2018 ACC/AHA/HRS指南解读｜心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理
编者按：
2018年11月，美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)以及心律协会(HRS)共同发布了心动过缓和心脏传导延迟患者的评估和管理指南，指南主要目的是为临床医师在管理心动过缓或与心动过缓有关的症状以及心脏传导系统疾病时提供指导建议。
新指南概述了心动过缓或传导疾病患者的临床表现和临床评估方法，重新定义了心动过缓，具体为心率低于50次/分钟（与正常心率50~100次/分钟相比），并指出心动过缓通常分为三类：窦房结功能障碍、房室传导阻滞（AV）和传导障碍。
起搏在线特别将指南十大要点解读如下：
心动过缓概述和评估
心动过缓的两大原因
- 窦房结功能障碍
- 传导延迟
1.房室传导阻滞
2.束支阻滞（房室传导保持1:1）
心动过缓的机制
关键信息 1
窦房结功能障碍主要与窦房结及其周围心房组织的进行性纤维化改变相关，呈年龄依赖性。引起窦房结和心房冲动形成和传导异常
致心动过缓的药物
症状性心动过缓
- 心动过缓的同时，出现与其直接相关的临床症状，如黑朦晕厥，头晕，乏力，活动耐量下降，意识模糊，心力衰竭等
- 主要机制为心动过缓所致的脑血流低灌注
指南定义的更新
- 窦性心动过缓：窦性心律<50bpm
- 窦性停搏：PP大于3秒
- 变时性功能不全：广义上定义为心率的增加不能达到满足机体代谢需求的水平（运动时心率储备小于预计值的80%）
临床评估
睡眠呼吸评估和治疗
关键信息 2
睡眠呼吸障碍和夜间心动过缓相对常见，治疗睡眠呼吸暂停不仅能减少心律失常的发作，还能带来心血管获益。如果存在夜间心动过缓，应考虑筛查睡眠呼吸暂停。而夜间心动过缓本身并不是永久性起搏的指征
心电图评估
无创心律监测设备
影像学评估
关键信息 3
心电图上有LBBB显著增加潜在结构性心脏病和左室收缩功能障碍的可能性。超声心动图通常是结构性心脏病和左室收缩功能障碍最合适的初始筛查方法。
实验室检查评估
有创评估
窦房结功能障碍的管理
窦房结功能障碍的管理
- 急性期治疗
1.可逆性因素的处理
2.药物治疗
3.临时起搏治疗
3.临时起搏治疗
- 永久起搏治疗
- 起搏方式选择
SND的急性期治疗
- 常见致SND的可逆性原因
1.急性心肌梗死或心肌缺血
2.药物（β受体阻滞剂，钙拮抗剂等）
3.电解质紊乱
4.高迷走神经张力
5.甲减
6.低体温
7.低氧血症，酸中毒
8.感染
SND的急性期治疗-药物治疗
SND的急性期治疗-临时起搏治疗
SND的长期治疗-处理原则
SND的长期治疗-永久起搏治疗
关键信息 4
对于窦房结功能障碍的永久性起搏适应证，没有最小心率或暂停持续时间的规定。确定症状与心动过缓之间明确的时间相关性非常重要。
SND的起搏方式选择
心脏传导延迟的管理
心脏传导延迟的管理
- 急性期治疗
1.可逆性因素的处理
2.药物治疗
3.临时起搏治疗
- 永久起搏治疗
- 起搏方式选择
心脏传导延迟
- 房室传导阻滞(AVB)
1.一度AVB
2.二度I型AVB和二度II型AVB
3.高度AVB
4.三度AVB
- 束支阻滞(房室传导仍保持1:1)
AVB的急性期治疗-可逆因素处理
AVB的急性期治疗-药物治疗
AVB的急性期治疗-临时起搏治疗
AVB的长期治疗-永久起搏治疗
关键信息 5
非可逆或生理原因引起的获得性二度II型AVB、高度或三度AVB, 无论有无症状均建议植入永久起搏器。其他类型AVB，在无进行性房室传导异常的情况下，通常只有在出现相关症状时才应考虑植入永久起搏器
AVB的长期治疗-永久起搏治疗（续前）
AVB的起搏方式选择-1
关键信息 6
LVEF 36%～50%的AVB患者，如果有永久起搏的指征，预计心室起搏比例＞40%，能够提供更多生理性心室激动顺序的技术（如心脏再同步化治疗、希氏束起搏），在预防心衰方面优于右心室起搏
AVB的起搏方式选择-2
束支阻滞处理流程（房室传导保持1:1）
特殊人群心动过缓的管理
特殊人群心动过缓
围手术期人群
- 非心脏手术：
1.多为SND，仅有少数是AVB
2.高龄和低基础心率是围手术期心动过缓的危险因素
围手术期人群
- 心脏手术：
1.常规植入临时心外膜导线，缝于心室的心外膜，头端留置于体外，可从体外直接拔除
2.术后需临时起搏器工作的情况约0-24%，与手术类型、年龄、既往手术史、肾功能不全、房颤史等情况相关
- CABG术后出现的心动过缓：2%-58%
- AF外科术后出现的心动过缓：单中心研究表明瓣膜+AF外科术后11%的患者需要永久起搏治疗
- 主动脉瓣置换术后永久起搏治疗：3-8.5%
- 二尖瓣手术后永久起搏治疗：1-9%
- 三尖瓣手术后永久起搏治疗：1-9%
- TAVR术后：新发LBBB高达19-55%,新发高度AVB达10%，预计50%的束支阻滞和高度AVB可恢复
关键信息 7
TAVR术后传导延迟常见，本指南提出了术后监测和永久起搏器植入的建议
- 外科心肌切除术后AVB：3-4%
- 酒精消融术后AVB：10-33%
成人先天性心脏病合并心动过缓
急性心肌梗死后心动过缓
癫痫患者
- 癫痫患者出现突发的心动过缓，常常与来源于颞叶的癫痫病灶有关，可引发窦性停搏和AVB1.一度AVB
评估室性心律失常风险
共同决策
关键信息 8
对于有心动过缓和心脏起搏器植入指征的患者，本指南支持并强调共同决策和以患者为中心的管理。应根据现有的最佳证据和患者的治疗目标及意愿进行治疗决策
关键信息 9
根据共同决策和知情同意/拒绝原则，具有决策能力的患者或其法定代理人有权拒绝或要求撤除起搏器，甚至是起搏器依赖的患者，这应该被视为临终关怀，而不是医生协助的死亡。但是任何决策都很复杂，应该涉及所有的利益相关者，并且始终是针对患者的。
停止起搏器治疗
展望和方向
- 希氏束起搏目前是起搏治疗领域的热点，主要适用于心室起搏比例高的患者。然而希氏束起搏患者的长期预后仍有待大规模临床研究验证
- 心脏再同步化治疗能否使LVEF＞35%的心衰患者获益尚不明确
- 对AVB患者，希氏束起搏、心脏再同步化起搏以及其他旨在保护和提高左室功能的起搏治疗策略的价值尚不清楚
- 对反射性晕厥患者的一过性心动过缓，起搏器治疗的作用尚不明确
- 无导线起搏技术已经逐渐应用于临床，无导线起搏器在真实世界的应用和对其他心脏植入器械的影响有待进一步深入研究
- 在将来，起搏治疗可能会向更为长期的、甚至终生的治疗方向发展
关键信息 10
希氏束起搏，无导线起搏等新技术已经应用于临床，而哪些患者人群能从新的起搏技术中获益最大，尚需进一步研究
