远程关爱— iCare大咖谈 | 第十二期：警铃阵阵，千里追踪 ——远程监测ICD电极问题一例

2019-01-07 17:57:48 作者：起搏在线

案例基础信息

● 70岁女性患者，室速反复晕厥，冠脉CTA左右冠状动脉未见明显异常；

● 扩张性心肌病，窄QRS，EF23%；

● 2016年8月植入双腔ICD；

● 由于患者异地居住，且术前反复晕厥因此配备了远程传输设备MyCareLink，事件远程传输情况如下（见图一）：

● 9月20日患者听到机器报警声手动传输数据，提示电极可能存在问题，同时记录到非高频NSVT事件；

● 本次事件传输总体情况：

1.机器的电池状态良好，设备寿命预估较长，心房各项测试参数正常且趋势稳定，但心室阈值偏高、感知偏低：

2.心室测试参数相关趋势图：

自2月份左右开始：阈值与感知开始发生波动。

自6月份左右开始：阈值与感知发生较大幅度变化：阈值升高、感知下降。

3.阻抗趋势无异常：

4.无AT/AF、VT/VF事件，MVP功能打开，心室起搏比例0.4%。

5.半年内短间期计数2444个、一个月内记录到5次高频NSVT事件：

TFE案例讨论及处理：

● 先来分析事件列表：

1.事件发生在同一天，上午10：40-10：43这三分钟之内；

2.室率非常的快，时间很短；

3.事件发生时患者处于活动状态。

● 这些事件形态类似，分析其中一个事件：

● 心室近场通道感知到很多噪音，频率较高无规律。

鉴于上述报告分析，TFE建议如下：

1.怀疑是心室电极故障；

2.了解9月19日上午患者当时的状况，判断是否存在干扰；

3.由于心室参数异常，尤其是心室感知偏低，可能影响ICD对事件的判断，建议患者门诊随访，结合X光检查判断心室电极导线位置。

大咖点评

● 接到MCL红色事件报警后首先电话联系患者了解事件发生当时患者的情况，得知患者当时正在大力手动搓洗衣物，大致判断与导线故障相关。加之起搏感知参数也不理想，通知患者来院随访。

● 患者植入后一个月时曾胸片检查时发现机器略有移位，导线张力有变化。当时患者尚未配备远程传输设备，门诊随访提示阈值及感知正常，嘱加强随访。

● 这次来院导管室透视显示ICD机器下坠，心室电极张力变化较上次更明显。（左图为植入时影像、右图为本次随访影像）

● 同时对ICD进行了程控检查：阈值1.75V/0.4ms、R波高度在不同向量下（tip to ring & tip to coil）测得均为1.0mv以下，反复进行囊袋激惹试验未发现噪音。考虑到当时术中采用的是腋静脉穿刺，电极磨损可能性很小，应该是接口问题。

● 分析原因：ICD下坠牵拉导致心室电极微脱位，体现为阈值缓慢上升、感知缓慢下降。而患者大力搓洗衣物，导致了机器与电极接口处的噪音，可能原因是接口轻微松动或者ICD固定不牢，伴随患者肩部的剧烈运动机器与电极杆之间有牵拉。

● 如选择暂且姑息加强随访，ICD可能继续下坠，可能导致阈值进一步升高，感知进一步下降，且本次随访在测试心室感知参数均不理想，决定立刻重置电极。

● 术中囊袋打开后首先尝试拉拔电极，发现固定牢固。松开螺丝撤下电极后进行常规参数测试：心室阈值1.75V/0.4ms；R波高度未测到，由于除颤电极植入已有两年多，考虑拔除风险以及经济原因最终新植入一根起搏电极，术中阈值0.6V/0.4ms；R波6mv。

关于本病例的反思：

● ICD机器重量较大，固定时应特别注意，与筋膜缝在一起，采用更牢固的缝线，根据机器大小制作合适的囊袋。

● 美敦力电极完整性报警（LIA）功能对于电极故障的提示不仅仅是基于阻抗变化，而是综合电极阻抗、NSVT事件、短VV间期（<130ms）计数三项数据判断是否存在电极故障，有多个文献提示噪音往往比电极阻抗的变化先出现，LIA算法比单纯观察电极阻抗变化更敏感，可以做到提前预警减少误放电。

● 相比普通起搏器ICD/CRTD的随访及术后管理更为复杂，一旦发生事件需要及时进行分析，如发现故障或频繁放电需尽早的处理；如是正常事件可告知患者加强药物管理不必惊慌也不必来诊室进行随访，节省医疗费用也提升患者的生活质量，本病例中患者由于听到ICD反复的LIA报警于是手动传输数据，数据详细程度与诊室所获数据相当，医生可在网站进行下载分析并最终得以及时处理。

● 电极重置一个月后患者再次远程传输数据，起博感知参数正常，趋势稳定，记录到一次NSVT事件经腔内图分析是真实的短阵室速事件。