远程关爱— iCare大咖谈 | 第十一期：小功能，大乾坤——ICD特殊功能对电极阻抗异常的管理
CareLink远程传输病例一
● 患者，男性，64岁；诊断：冠心病，肥厚型心肌病，NYHA II，非持续性室性心动过速(<30秒)，室性早搏，一级预防 。
● 本例为Secura™ DR,D234DRG,双腔ICD，心房电极：4574，右室ICD除颤电极：6944，植入3年零7个月。2018年8月CareLink远程随访上传报告显示：ICD报警，ICD右室除颤电极的起搏阻抗大于3000Ω，高于正常阻抗值：300-1000Ω，判断起搏回路出现异常。
2.右室双线圈除颤阻抗趋势图：正常。
● 患者，男性，64岁；诊断：冠心病，肥厚型心肌病，NYHA II，非持续性室性心动过速(<30秒)，室性早搏，一级预防 。
● 本例为Secura™ DR,D234DRG,双腔ICD，心房电极：4574，右室ICD除颤电极：6944，植入3年零7个月。2018年8月CareLink远程随访上传报告显示：ICD报警，ICD右室除颤电极的起搏阻抗大于3000Ω，高于正常阻抗值：300-1000Ω，判断起搏回路出现异常。
● 回顾报告中的既往数据：
1.ICD报警事件列表：最早在植入后2年零10个月，即2017年11月29日发现右室起搏阻抗大于3000Ω，一直持续至今约9个月，远程随访定期传输RV起搏阻抗报告。
3.R波高度趋势图，在正常范围内，但波动较大。
4.当时分析双腔ICD植入后2年零8个月出现RV起搏阻抗大于3000Ω，6944ICD除颤电极中IS-1起搏电极回路导线断裂可能性最大。后期出现误放电的风险增大。
但经临床综合评估，患者已植入器械近3年，希望坚持到电池自然耗竭后同时更换脉冲发生器及电极。目前暂时对患者进行程控处理，持续监测阻抗变化，尽量推迟更换ICD电极的时间。
CareLink远程传输病例二：
但经临床综合评估，患者已植入器械近3年，希望坚持到电池自然耗竭后同时更换脉冲发生器及电极。目前暂时对患者进行程控处理，持续监测阻抗变化，尽量推迟更换ICD电极的时间。
1）利用Secura™ DR,D234DRG心室感知回路的两种选择：Bipolar /RV Tip to Coil，将右室感知回路从原“Bipolar”改为“RV-Tip to Coil”， 希望能保持稳定的R波感知，推后电极更换时间。由上图也可看到，参数调整后R波高度测试良好：20.8 mv,RV感知趋势图一直相对稳定，可保障ICD对VT/VF的感知；
2）起搏阈值已经升高到2.25V，故将RV输出提高：8.0V,0.4ms；保证必要时的起搏功能，目前VP:<0.1%。病人不依赖起搏器。
5.至2018年8月25日，一共有三次程控，两次约定的远程上传记录，显示患者的心室感知尚在安全范围，也没有明显增多的NSVT。电池电压2.65V（RRT:2.63V），决定继续监测，等待电池自然耗竭后再行更换手术。
5.至2018年8月25日，一共有三次程控，两次约定的远程上传记录，显示患者的心室感知尚在安全范围，也没有明显增多的NSVT。电池电压2.65V（RRT:2.63V），决定继续监测，等待电池自然耗竭后再行更换手术。
● 患者，男性，68岁，ICD更换，二级预防
● 患者于2017年3月行ICD更换术，更换为Evera VR。2017年8月远程报警：右室电极阻抗增高（红箭头），怀疑电极有损伤，建议临床详查原因。
多方综合评估：电极损伤可能性大，但鉴于各种临床因素，重新植入手术存在困难；
● 因植入的是新型的ICD (Evera VR)，新增功能可以支持医生采用姑息疗法: 将右室电极的起搏和感知极性都由双极改成Tip to Coil，定期随访，尽量推后电极更换时间（注意：在既往产品D394/D284中，只有感知极性可以调整）。
● 参数修改后随访近5个月，Tip to Coil的阻抗稳定，感知良好。
● 现病人定期随访，参数正常。
TFE案例讨论：
● 这两个病例的类似之处是在出现误感知误放电之前都通过远程监测早期发现了电极的阻抗出现增高，并进行了相应的程控处理以加强监测，选择合理的更换时间。不同之处是新功能可以提供更全面的保护。
● 对于第一例，Secura™ DR,D234DRG,双腔ICD只能程控心室感知回路：Bipolar 或 Tip to Coil
● 对于第二例，新产品Evera S/Evera XT ICD 右室起搏和感知回路均可程控，保证完整的起搏回路，保证按需起搏的稳定性。并且同时记录Bipolar和Tip to Coil两通道阻抗长期监测图。 为患者提供了更安全可靠的保护的同时也便于医生选择合理的手术时机。
专家点评
● 完整起搏器的电回路由脉冲发生器、电极导体，电极阴极，电极阳极，身体组织组成，可使电子在电回路中流动，刺激心肌兴奋除极。起搏电回路的阻抗由1、起搏电极阻抗，2、系统阻抗（包括：阳极环阻抗、阴极环阻抗、极化电位阻抗、组织阻抗）共同组成；阻抗异常可能由于上述任何起搏回路的故障造成。
● ICD 除颤电极由2个重要回路组成，1、起搏感知回路（正常值：300-1000Ω），2、除颤线圈回路（正常值：10-100Ω）。当ICD右室电极起搏阻抗>3000Ω，多由于起搏回路异常导致；当ICD除颤阻抗>200Ω，多由于除颤回路异常导致。ICD双除颤线圈电极横截面如下图：
随着ICD新植入及更换数量的增加，ICD电极断裂的情况也在不断增加，ICD电极的更换会比普通起搏器电极更困难，更多的并发症。并且由上图看到ICD电极是均匀排列在绝缘体内，如只是任意一根电缆出现断裂时，既往在可选择的方案中有植入一根起搏感知电极，或者完全更换电极。目前随着产品功能的日渐丰富，有了对原ICD电极保守程控处理的可能性。
老型号的ICD，RV起搏和感知回路是固定不可调整的，当电极回路出现故障问题时，需要立即更换电极，ICD电极更换，存在一定的并发症和感染风险。
随着技术的发展，使ICD右室感知回路可选择调整，虽RV起搏回路不可调，但可通过程控RV感知回路，实现ICD正常的感知诊断功能，在除颤回路正常的情况下，可保证除颤功能的正常。但ICD的起搏及无痛ATP治疗会因起搏回路故障不能得到保障。
近期新功能的研发，更进一步满足临床需要，新型Evera S/Evera XT ICD，RV感知回路可调整，RV起搏回路可调整。实现程控处理，安全保障ICD感知诊断，预防猝死，保证起搏治疗需要，且通过RV 阻抗长期趋势图，观察两通道回路下RV阻抗发展趋势。不需要即刻更换ICD右室电极，尽可能减少ICD电极更换带来的风险。
特别提醒，如考虑除颤导线故障导致的起搏、感知障碍，程控解决只是一种姑息的办法，仍需积极寻找原因，需密切观察起搏、感知、阻抗（包括起搏阻抗、高压阻抗）。适时更换电极。
另外，在T波过感知，R波感知不良的情况下，也可以通过RV感知回路保守程控调整，解决临床问题。
ICD病人通过Carelink远程随访，可及早、及时发现ICD电极异常，提醒医生及时正确处理，避免定期普通门诊随访中，在发现ICD电极异常、处理异常的时间窗中，耽误了猝死的治疗。Carelink远程随访可对保守程控处理的ICD电极进行远程严密观察，及时提醒更换ICD电极。ICD电极异常也可通过电极完整性报警（LIA）的报警提示，通过CareLink远程随访报警设置，同时还可通过ICD报警铃声,提早3天通知病人及时处理ICD电极故障1。
新功能、新技术的发展和应用，给ICD病人和临床医生带来更便捷的管理和治疗守护。
1、Patel AS, Gunderson BD, Swerdlow CD, et al. Modification to LIA improves Performance. HRS Conference 2009
