“远程关爱”CareLink大咖谈 | 第十期：远程随访提示ICD参数设置问题一例
案例基础信息
● 患者，男性；反复心悸晕厥入院；心尖肥厚型心肌病、房颤伴长间歇、频发室早、阵发室速；LVEF：58%。2017年4月植入单腔ICD Secura™ VR D234VRC，并配备了远程传输设备MyCareLink。
● 2018年2月23日远程自动传输数据。
● 数据传输当前心律：
● 机器各项参数正常，趋势稳定
● OBSERVATIONS提示：
1.发生2次监测区的VT事件，持续时间较长；
2.FVT区的ATP治疗受限；
3.VT区最后一次治疗没有设置为最大能量同步电复律。
● 参数设置：
● 事件治疗情况汇总及事件列表：
TFE分析：
● 查看事件报告发现：
1.自植入开始患者多发VT、NS-VT事件，发作时间集中，大部分VT事件能被ATP转复；
2.2月14日发作的监测区（频率较慢）#1379 VT事件，最终加速进入VT区，经ATP治疗后最终由电击终止；
3.2月23日再次发作2次监测区（频率较慢）VT事件，持续时间较长，分别为23分钟51秒和43分钟41秒，最终自动终止。
4.详细查看事件点阵图及腔内图：
● VT及VT-Mon事件形态类似，ICD识别正确治疗成功。
鉴于上述报告分析，TFE建议如下：
1.患者门诊随访，了解患者慢VT频繁发作原因以及评估是否需要调整药物；
2.确认参数设置的临床症状基础，为何设置这么多ATP？为何FVT位于VT区内？
3.根据记录到的VT-Mon事件该患者发生的VT有的可以自动终止，有的会加速至VT区，需结合患者症状决定是否调整治疗参数；
4.由于FVT区部分ATP治疗受限，可以调短V-V Minimum ATP Interval以及增加治疗的脉冲个数，使ATP治疗更激进一些；
5.VT区最后一次治疗建议同步电复律。
大咖点评
● VT区如何设置应根据具体患者心脏功能、既往室性心律失常发作特点及患者的耐受程度等来决定，并无普适标准。总的原则是保证患者安全的前提下尽量减少电击治疗，使能被患者耐受的快速室性快速心律失常通过ATP终止或让其自行终止。工程师设计的理念是使ICD能正确识别每一个发生的VT事件并将其终止；而从临床角度讲，有些频率不快或持续时间不长的室速并无太大临床意义，用ICD过份积极干预反而有害，尤其是电击。越来越多的临床试验证实，适当宽松的tachy治疗策略对患者有益。
● FVT区是美敦力独有的三区识别，可设置在VT或VF区。设VT区使用的是VT区的连续计数器，而设在VF区使用的是VF区的概率计数器，通常设在VF区能使识别更迅速。针对慢室速的患者可将FVT开在VT区，此时多将原来的VT区频率放低（140-150bpm）并仅给予ATP治疗，FVT via VT（通常放在170bpm以上）对快室速先进行ATP，通常会设置CV。指南推荐如果VF zone有ATP during charge功能，则不需要开启FVT via VF。实际上，决定识别频率并不重要，而个体化设定干预频率及如何干预才是根本。从这个意义上讲，人为分成FVT或VT等并不重要，这只是决定了ICD内部计数器计数快室率频率的不同方式而已。
● 的确本患者设置的ATP阵数偏多。2015 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE ICD程控及测试专家共识中指出，在所有心室率小于230bpm的治疗区，都应设置一阵不少于8个脉冲的ATP治疗（发放间期为VT周长的84％-88％）以减少不必要的放电，除非已有证据证实ATP治疗无效或可加速室速频率。问题在于是否有必要设置如此之多的阵数？实际上，关于ATP如何设置并没有共识。在总共入组925例的ADVANCE-D试验中提到设置8个脉冲的ATP和15个脉冲的ATP效果是相似的；设置5阵ATP是安全合理的，太多并无获益。有研究在FVT区共开启10阵ATP（5Burst+5Ramp），在第一阵ATP的成功率最高，1713个经ATP治疗的事件中没有一个事件需要10阵ATP治疗，只有1.3%的事件需要经3-9阵ATP治疗后转复。针对该患者，医生设置如此多ATP的初衷是尽量延缓电击的发放，期待室速的自行终止，但也许真的不必要设置如此多阵的ATP。本例被终止的室速多在前三阵ATP。
● 针对慢室速的治疗，可采取基础病因治疗、预防诱发因素、应用抗心律失常药物及消融。对植入ICD的患者，一方面，可以通过ICD客观、全天候记录患者室速的发生负荷，全面评价患者的病情和治疗疗效等；另一方面，可以尝试进行多阵ATP治疗，但不要设置电击治疗，因为ICD电击带来的弊端可能远高于慢室速本身。如患者不能耐受长时间的慢室速，可以医院就诊采取药物或麻醉下的直流电复律（患者恐惧、疼痛等远低于ICD的电击治疗）。当然，如临床上不需要进行室速的监测，且患者能耐受长时间的慢室速，则可以提高ICD的识别和治疗频率，此时，ICD不对慢室速进行诊治干预。
● 本患者为HCM，二级预防，心功能好，能耐受较高频率及持续时间较长的室速。针对这类患者，应根据既往发作的VT频率及当时患者的血流动力学状态，适当提高VT识别及干预频率，通常多非ICD出厂设定的默认值。
● 该患者都是通过远程监测发现了患者发作性的快室率事件，并提醒患者及时前来就诊，对室速进行了及时的干预。已有多个临床研究证实，对植入ICD的患者进行远程监测，能够避免不必要随访，减少费用和误电击，降低死亡率。因此，针对植入ICD患者，应积极推荐使用远程监测功能。
点评专家简介
宿燕岗
复旦大学附属中山医院心脏内科教授，主任医师，博士研究生导师。现为中国医师协会心律学专业委员会副主任委员，中华医学会心电生理和起搏分会常务委员，中国生物医学工程学会心律分会常务委员，中华医学会心电生理和起搏分会心脏起搏学组副组长，室性心律失常工作委员会及心力衰竭器械治疗工作委员会副主任委员，上海市生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会候任主任委员。
