“远程关爱”CareLink大咖谈 | 第九期：远程随访处理频发慢室速一例
案例基础信息
● 患者女性，15年前有心梗史，高血压2年，2016年12日因心悸气短，心电图示室速植入MaximoII D284DRG并配备了远程传输功能的MyCareLink；
● 2018年4月21日因有Shock事件远程报警，5月11日患者回院进行了随访：
● 当时心律为心房起搏，心室感知心律
● 各项测试参数正常：
● 查看事件情况：自上次传输数据至今（4个月）共发生1次VT事件；145次monitor区的VT事件；1次SVT事件：
● VT/VF Detection参数设置如下：
● 起搏比例如下：
TFE案例讨论处理：
● 查看事件列表及Cardiac Compass报告发现：
1.从2017-2018年3月事件有明显减少
2.大多数事件为慢性室速事件（VT-Monitor）持续时间长，最长的VT-Mon事件持续16小时；有时一天反复发作，从图表看出均在休息时发生，不知病人是否有症状？病人并没有手动上传。
3.发生两次VT事件，持续1分47秒,Shock 15J治疗成功
4.发生9次VT-NS，发作时间短，自行终止
● 进一步查看事件点阵图及腔内图：
1.VT事件频率、形态类似，ICD识别正确治疗成功。
2.VT-Monitor事件与VT事件形态类似，发作时心室率比较低，持续时间较长，且都是在休息时发作，后自行终止。
3.4月21日事件连续发作了5次，其中#234事件ICD Stability诊断为SVT，转为VT 事件#234进行了治疗，15J治疗成功。
● 鉴于上述报告分析，TFE建议如下：
1.患者门诊随访，了解VT频繁发作原因以及评估是否需要调整药物，在VT-Mon事件发作期间患者是否有症状及血流动力学改变；
2.根据记录到的NSVT事件以及该患者发生的VT可能可以自动终止，结合以往病史决定是否需要适当延长VT NID，减少ICD治疗，请临床确认VT监测区及诊断区设置的初始原因，并评估现在患者情况是否恰当；
3.如为无症状慢室速，则可考虑是否需干预： Nicolas Sadoul等报道，有症状的慢室速只占慢室速患者的13%有明显临床症状的慢室速，需进行临床干预。ATP成功率高：频率<180bpm的室速，ATP治疗的成功率为78-94%不等，该病人ICD Shock和ATP均可成功终止室速，建议多给予ATP治疗。
4.对有症状慢室速且经常复发的患者，可结合鉴别诊断功能，个体化降低TDI，进行ATP治疗。
该病人SVT-Limit设置为300ms，根据《2015 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE ICD程控及测试优化专家共识》，建议放在240-260ms，（心室间期稳定性）对于间期不够规整的室速不适用，该病人发作时室率不稳定，建议关闭Stability鉴别诊断。
5.ATP参数设置：可以适当调整S1S2间期缩短，提高ATP疗效。
经患者关爱中心反馈后，5月11日患者回院随访，未进行参数调整。自诉药物使用一直遵医嘱，可达龙每日一片，康忻每日一片，可定每日一片，4月中旬因故睡眠不好，有头晕乏力症状，但与慢室速事件未有明确的时间关联。患者本人已联系 上一级医院做进一步诊疗。患者5月23日按原定时间表再次上传报告，无新的事件，说明患者近期情况好转。
大咖点评
● ICD术后慢室速多指频率低于最低室速鉴别区间的室性心动过速，多在100-150bpm。一项国际多中心回顾性研究提示ICD术后慢室速发生率大约为30%。慢室速可以没有临床症状，但也可能导致心悸、心绞痛、心衰、再入院率增加、甚至死亡。因为频率低于ICD的TDR（Tachycardia detection rate），且因发作频率接近正常心率而导致突发性（onset）表现常不明显，故慢室速容易被漏诊。该例患者随访记录提示发生比例最高的室速频率为110-120+bpm，其ICD的VT-monitor区间被之前设定为111-130bpm，恰好覆盖了患者的慢室速频率；同时，因患者自身窦率慢，慢室速发作时的突发性以及房室分离仍然明显，所以能够被双腔ICD鉴别和记录到；但降低TDR可能会降低ICD诊断室速的特异性。
● 慢室速的治疗方面，首先应寻找是否存在导致慢室速的可逆转病因，比如电解质紊乱、药物、心肌缺血、心衰的基础治疗不规范或不到位、心室起搏触发等。抗心律失常药物方面，除了慢性心衰的规范药物治疗外，抗心律失常药物仍以β受体阻滞剂、胺碘酮为主，对于器质性心脏病合并心衰，一般不推荐选用I类抗心律失常药物。该例患者，同样有必要通过详细病史询问及相关检查，对上述可逆诱因进行排查，并给与积极处理。需注意的一点是，应观察患者慢室速发作前起搏器的工作模式，注意排除与心室起搏触发有关的慢室速。抗心律失常药物方面，患者已经使用比索洛尔及胺碘酮，在心功能以及血压能耐受情况下，可以考虑β受体阻滞剂逐渐加量。
● 对于慢室速的ICD电学治疗方面，大多数研究和报道显示ATP治疗有较好效果，但ATP治疗也存在使慢室速加速为快室速、甚至室颤的风险。对于发作不太频繁，发作时间较长的慢室速，可以考虑在院内手动启动ATP治疗。对于慢室速发作频繁的患者，可以考虑把慢室速频率纳入VT治疗区，自动启动ATP治疗。该例患者有ATP成功终止136bpm的室速的记录，预估其慢室速对ATP治疗反应较好。如果临床判断有必要干预其慢室速发作，纠正可逆诱因和调整抗心律失常药物治疗效差，则可以尝试把慢室速纳入VT治疗窗，并增加该区间的无痛治疗，尽量避免因此带来的不恰当治疗。ATP的方式，LVP及BiVP的成功几率大于RVP，因该患者为双腔ICD，故只能选择RVP。此外，如果患者慢室速形态单一，药物控制差，可以考虑射频消融治疗。
● 同意TFE关闭stability的建议：因为患者曾经有1次176bpm的室速发作时，因为频率不够稳定，被ICD的的鉴别诊断中的stability算法判定为SVT而没有及时给与电学治疗，故应考虑关闭stability，避免延误治疗时机。至于《2015 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE ICD程控及测试优化专家共识》将SVT-Limit设置为240-260ms的建议，需要结合患者具体情况而定。因为不同的心功能状态对快速SVT的耐受程度不同，如果临床判断或有发作先例，提示患者能够耐受200-250bpm的SVT（包括房颤），则可以考虑将SVT-Limit设置为240-260ms；反之，则建议保留300ms的SVT限制。
● 该病例向我们展示了美敦力公司的MyCareLink能够在第一时间为临床医生管理ICD术后患者提供准确、完善的信息，让需要得到处理的临床情况得到最及时的诊断和处理，同时也以实时了解患者情况为保障，减少了不必要的常规随访。器械植入医生应该会用、并用好MyCareLink这个有力的助手，让CIED植入患者得到更及时、更精准的医疗。
点评专家简介
陶剑虹：四川省医学科学院 四川省人民医院心血管内科主任，主任医师，硕士生导师。《高血压精粹》（中文版）编委，《实用医院临床杂志》编委，《内科急危重症杂志》编委，《中华高血压杂志》特邀审稿专家，中华医学会心电生理与起搏分会起搏学组委员，中华医学会心电生理与起搏分会第六届委员会左心耳封堵工作委员会学术指导委员会委员，中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国医师协会心血管内科医师分会第一届抗栓委员会委员，四川省医学会心电生理与起搏专业委员会副主任委员，四川省康复学会心血管病康复专业委员会主任委员，四川省医师协会心血管病分会副会长。中国高血压联盟第五届理事会理事，中国医疗保健国际交流促进会动脉粥样硬化血栓疾病防治分会委员。科研项目“超声心脏的心电生理学的应用基础研究”，于2003年获四川省科技进步一等奖，“生理性起搏的系列研究（应用研究）”于2009年获成都市医学科技奖一等奖。2010年11月～2011年5月在香港中文大学威尔斯亲王医院做访问学者。
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