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起搏动态 | 周游:肥厚性心肌病猝死高危患者植入ICD后的长期随访及生活质量研究

个人简介
周游:目前就读于中国医学科学院阜外医院,攻读博士学位,专业方向为心律失常与电生理,主要从事永久起搏器植入、起搏器程控随访以及心律失常与心源性猝死等临床和研究工作。
研究背景
      快速性室性心律失常是肥厚性心肌病(HCM)患者猝死的重要原因。埋藏式心律转复除颤器(ICD)能够有效终止HCM患者快速性室性心律失常,从而预防猝死。2011年美国心脏协会(AHA)关于HCM的指南推荐采用图1所示危险分层流程来决定是否植入ICD。
图1  HCM患者ICD治疗指征(2011年ACCF/AHA)
     2014年欧洲心脏病协会(ECS)提出了HCM-SCD计算公式用于计算HCM患者5年心源性猝死概率,公式如图2所示。临床应用时不必亲手计算,无论是Android或是IOS系统均可在应用商店下载HCM-SCD计算APP,如图3所示,输入所需数值即可计算猝死风险并给出相应的ICD建议。
 
图2  2014年ECS关于HCM猝死风险计算公式
图3  HCM-SCD风险计算软件
      ICD逐渐成为HCM的标准化治疗方案,问题也随之而来。以心功能受损的缺血性心肌病患者为研究对象的MADIT II研究发现,ICD放电后1年死亡率达到了惊人的20%。有研究者提出疑问:ICD放电是否会造成心肌损害,对整体预后产生不良影响?对于HCM患者,也存在这样的疑问。此外,我们也并不清楚ICD干预是否会影响HCM疾病进程、患者心理健康状态和生活质量。目前仍缺乏对ICD恰当干预后人群的长期跟踪随访。
图4  MADIT II研究:ICD放电后1年全因死亡率高达20%
      基于上述原因,来自波士顿塔芙茨医疗中心的Barry J. Maron等人进行了HCM猝死高危患者植入ICD后的长期随访及生活质量研究,其结果发表在循环:心律失常与电生理杂志(Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology)。
 
研究方法
研究人群:入选了2001年至2015年在美国、欧洲和澳大利亚的八个国际性医疗中心486名猝死高危而植入ICD的HCM患者。其中,437名为一级预防,49名为二级预防。平均植入年龄44±16岁。以2011年ACCF/AHA发布的HCM危险分层流程为指导,由各个中心的心脏专科医师来把握ICD的植入指征。
ICD:选用了具备单腔或双腔起搏功能的ICD。各中心的电生理专家会分析每一次ICD放电时记录的腔内图。由室颤或超过200bpm以上的持续性室速引起的抗心动过速起搏(ATP)或放电被认为是恰当的ICD干预。当放电或ATP由室上速、窦速或脉冲发生器/导线电极故障引起,被定义为不恰当的干预。
 
心理评估
      入选者需要完成三份关于心理状态及生活质量的调查问卷。1、佛罗里达放电焦虑量表。这份量表是ICD放电相关焦虑的有效且可靠的评估手段。该5点式量表涉及认知、行为、情感及社会四方面问题,共包含10个项目。得分越高意味着放电相关焦虑更严重。2、医院焦虑和抑郁量表。该量表包含独立的焦虑与抑郁分量表,应用广泛,能有效评估患者焦虑与抑郁症状。每一个分量表包括7个项目,共计14个项目。项目得分为0至3分。分量表得分≥8分提示显著增加的焦虑或抑郁表现。3、健康状况调查12项简表,第二版(SF-12,v.2)。通过12个项目来评估生理及心理的综合健康状况。
 
数据分析
随访时长:ICD植入时间至第一次不恰当放电。对没有ICD干预的患者,ICD植入至最近一次随访(或死亡)为随访时长。整个研究队伍的总随访时长为6.4±4.7年。
 
研究结果
基线数据:入选人群平均年龄44±16岁(ICD植入时),296名(61%)为男性,272名(56%)为纽约心功能分级(NYHA)I级,164名(34%)为NYHA II级,50名(10%)为NYHA III/IV级。室间隔厚度为23.6±7mm,其中109名患者(22%)≥30mm。左室舒张末期内径(LVED)44±8mm。左房前后径44±9mm。
ICD干预:共计94名患者(占总人数19%)经历了≥1次的ICD恰当放电(用于终止室速或室颤),其中76名患者ICD植入指征为一级预防,其余18名为二级预防。96名患者(20%)经历了不恰当的ICD放电,不恰当干预的发生率为2.1%每年,其中29名患者经历过ICD恰当放电。
ICD干预后心功能的变化:ICD放电并没有对患者心功能状态产生影响,有82%经历了ICD放电的患者保持了NYHA I或II级心功能,在没有经历ICD放电的人群中,这一比例为85%,二者没有显著差异(P=0.41)。
ICD干预后的死亡:ICD恰当干预的患者中出现了7例死亡事件。仅有1例为心律失常性猝死。死者为22岁女性,表现为无症状性左室肥厚,在ICD首次放电5.9年后,出现了室性心动过速,由于除颤器电级导线(St. Jude)机械故障造成复律失败。
生存分析:94名ICD恰当干预患者的生存曲线如图5所示。结合MADIT II、SCD-HeFT和Mannheim三项随机临床试验结果,本研究发现肥厚性心肌病患者植入ICD后临床预后显著优于缺血性及扩张性心肌病。
图5  HCM患者植入ICD后生存分析
心理评估结果:如表1所示,ICD干预(无论是否恰当)患者,放电相关焦虑(FSAS)得分显著升高,提示较高的放电焦虑水平。ICD干预与未干预组在医院焦虑和抑郁量表(HADS)、健康状况调查12项简表(SF-12)得分上均不存在显著差异,说明ICD干预不会对患者生理及心理健康状态造成不利影响。
表1  HCM患者ICD放电后心理健康状态评估
心理状态与年龄、性别、心功能分级之间的关系:FSAS和HADS焦虑评分均与年龄存在负相关(P=0.06,P=0.01),提示年轻人对ICD植入更加敏感、焦虑。女性HADS得分比男性高1分(P=0.047)。NYHA II级患者HADS得分比NYHA I级患者高1.4分(P=0.045),NYHA III级患者HADS得分比NYHA I级患者高1.9分(P=0.006)。
 
结论及讨论
      HCM猝死高危患者植入ICD可以改善临床预后,并且不会对心理健康状态及生活质量产生不利影响。与缺血性或扩张性心肌病相比,HCM患者ICD治疗效果更好。
      包括MADIT II 、SCD-HeFT在内的多个大型多中心、前瞻性、随机临床研究发现ICD干预后1年死亡率超过20%,且ICD放电与心衰死亡、生存时间减少存在相关。上述研究入选人群为高龄合并心衰的缺血性或扩张性心肌病患者,尽管ICD可以减少心律失常性猝死的发生,但对整体预后可能并无改善。本研究入选HCM人群更加年轻且一般健康状况良好。ICD干预后2年内没有出现死亡事件,10年内整体死亡率小于1%每年。ICD干预没有增加猝死风险,大部分死亡事件与终末期心衰相关。ICD植入显著改善HCM患者的预后。
      ICD干预会轻微增加患者对ICD放电的焦虑情绪,不会对患者整体心理健康状态造成不利影响。通过加强沟通,增进患者对ICD干预的认识,能够缓解焦虑情绪。
      综上,我们认为,植入ICD能够有效防止心源性猝死,从而改善HCM患者的预后。HCM患者植入ICD并不会影响心理健康状态或生活质量,也没有增加猝死或心衰风险。
 
(文章部分摘译自:Maron BJ, et al. Clinical Course and Quality of Life in High-Risk Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy and Implantable Cardioverter-Defibrillators. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2018:11(4)e005820.)

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