起搏动态 | 周游：肥厚性心肌病猝死高危患者植入ICD后的长期随访及生活质量研究
个人简介
周游：目前就读于中国医学科学院阜外医院，攻读博士学位，专业方向为心律失常与电生理，主要从事永久起搏器植入、起搏器程控随访以及心律失常与心源性猝死等临床和研究工作。
研究背景
快速性室性心律失常是肥厚性心肌病（HCM）患者猝死的重要原因。埋藏式心律转复除颤器（ICD）能够有效终止HCM患者快速性室性心律失常，从而预防猝死。2011年美国心脏协会（AHA）关于HCM的指南推荐采用图1所示危险分层流程来决定是否植入ICD。
图1 HCM患者ICD治疗指征（2011年ACCF/AHA）
2014年欧洲心脏病协会（ECS）提出了HCM-SCD计算公式用于计算HCM患者5年心源性猝死概率，公式如图2所示。临床应用时不必亲手计算，无论是Android或是IOS系统均可在应用商店下载HCM-SCD计算APP，如图3所示，输入所需数值即可计算猝死风险并给出相应的ICD建议。
图2 2014年ECS关于HCM猝死风险计算公式
图3 HCM-SCD风险计算软件
ICD逐渐成为HCM的标准化治疗方案，问题也随之而来。以心功能受损的缺血性心肌病患者为研究对象的MADIT II研究发现，ICD放电后1年死亡率达到了惊人的20%。有研究者提出疑问：ICD放电是否会造成心肌损害，对整体预后产生不良影响？对于HCM患者，也存在这样的疑问。此外，我们也并不清楚ICD干预是否会影响HCM疾病进程、患者心理健康状态和生活质量。目前仍缺乏对ICD恰当干预后人群的长期跟踪随访。
图4 MADIT II研究：ICD放电后1年全因死亡率高达20%
基于上述原因，来自波士顿塔芙茨医疗中心的Barry J. Maron等人进行了HCM猝死高危患者植入ICD后的长期随访及生活质量研究，其结果发表在循环:心律失常与电生理杂志（Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology）。
研究方法
研究人群：入选了2001年至2015年在美国、欧洲和澳大利亚的八个国际性医疗中心486名猝死高危而植入ICD的HCM患者。其中，437名为一级预防，49名为二级预防。平均植入年龄44±16岁。以2011年ACCF/AHA发布的HCM危险分层流程为指导，由各个中心的心脏专科医师来把握ICD的植入指征。
ICD：选用了具备单腔或双腔起搏功能的ICD。各中心的电生理专家会分析每一次ICD放电时记录的腔内图。由室颤或超过200bpm以上的持续性室速引起的抗心动过速起搏（ATP）或放电被认为是恰当的ICD干预。当放电或ATP由室上速、窦速或脉冲发生器/导线电极故障引起，被定义为不恰当的干预。
心理评估
入选者需要完成三份关于心理状态及生活质量的调查问卷。1、佛罗里达放电焦虑量表。这份量表是ICD放电相关焦虑的有效且可靠的评估手段。该5点式量表涉及认知、行为、情感及社会四方面问题，共包含10个项目。得分越高意味着放电相关焦虑更严重。2、医院焦虑和抑郁量表。该量表包含独立的焦虑与抑郁分量表，应用广泛，能有效评估患者焦虑与抑郁症状。每一个分量表包括7个项目，共计14个项目。项目得分为0至3分。分量表得分≥8分提示显著增加的焦虑或抑郁表现。3、健康状况调查12项简表，第二版（SF-12，v.2）。通过12个项目来评估生理及心理的综合健康状况。
数据分析
随访时长：ICD植入时间至第一次不恰当放电。对没有ICD干预的患者，ICD植入至最近一次随访（或死亡）为随访时长。整个研究队伍的总随访时长为6.4±4.7年。
研究结果
基线数据：入选人群平均年龄44±16岁（ICD植入时），296名（61%）为男性，272名（56%）为纽约心功能分级（NYHA）I级，164名（34%）为NYHA II级，50名（10%）为NYHA III/IV级。室间隔厚度为23.6±7mm，其中109名患者（22%）≥30mm。左室舒张末期内径（LVED）44±8mm。左房前后径44±9mm。
ICD干预：共计94名患者（占总人数19%）经历了≥1次的ICD恰当放电（用于终止室速或室颤），其中76名患者ICD植入指征为一级预防，其余18名为二级预防。96名患者（20%）经历了不恰当的ICD放电，不恰当干预的发生率为2.1%每年，其中29名患者经历过ICD恰当放电。
ICD干预后心功能的变化：ICD放电并没有对患者心功能状态产生影响，有82%经历了ICD放电的患者保持了NYHA I或II级心功能，在没有经历ICD放电的人群中，这一比例为85%，二者没有显著差异（P=0.41）。
ICD干预后的死亡：ICD恰当干预的患者中出现了7例死亡事件。仅有1例为心律失常性猝死。死者为22岁女性，表现为无症状性左室肥厚，在ICD首次放电5.9年后，出现了室性心动过速，由于除颤器电级导线（St. Jude）机械故障造成复律失败。
生存分析：94名ICD恰当干预患者的生存曲线如图5所示。结合MADIT II、SCD-HeFT和Mannheim三项随机临床试验结果，本研究发现肥厚性心肌病患者植入ICD后临床预后显著优于缺血性及扩张性心肌病。
图5 HCM患者植入ICD后生存分析
心理评估结果：如表1所示，ICD干预（无论是否恰当）患者，放电相关焦虑（FSAS）得分显著升高，提示较高的放电焦虑水平。ICD干预与未干预组在医院焦虑和抑郁量表（HADS）、健康状况调查12项简表（SF-12）得分上均不存在显著差异，说明ICD干预不会对患者生理及心理健康状态造成不利影响。
表1 HCM患者ICD放电后心理健康状态评估
心理状态与年龄、性别、心功能分级之间的关系：FSAS和HADS焦虑评分均与年龄存在负相关（P=0.06，P=0.01），提示年轻人对ICD植入更加敏感、焦虑。女性HADS得分比男性高1分（P=0.047）。NYHA II级患者HADS得分比NYHA I级患者高1.4分（P=0.045），NYHA III级患者HADS得分比NYHA I级患者高1.9分（P=0.006）。
结论及讨论
HCM猝死高危患者植入ICD可以改善临床预后，并且不会对心理健康状态及生活质量产生不利影响。与缺血性或扩张性心肌病相比，HCM患者ICD治疗效果更好。
包括MADIT II 、SCD-HeFT在内的多个大型多中心、前瞻性、随机临床研究发现ICD干预后1年死亡率超过20%，且ICD放电与心衰死亡、生存时间减少存在相关。上述研究入选人群为高龄合并心衰的缺血性或扩张性心肌病患者，尽管ICD可以减少心律失常性猝死的发生，但对整体预后可能并无改善。本研究入选HCM人群更加年轻且一般健康状况良好。ICD干预后2年内没有出现死亡事件，10年内整体死亡率小于1%每年。ICD干预没有增加猝死风险，大部分死亡事件与终末期心衰相关。ICD植入显著改善HCM患者的预后。
ICD干预会轻微增加患者对ICD放电的焦虑情绪，不会对患者整体心理健康状态造成不利影响。通过加强沟通，增进患者对ICD干预的认识，能够缓解焦虑情绪。
综上，我们认为，植入ICD能够有效防止心源性猝死，从而改善HCM患者的预后。HCM患者植入ICD并不会影响心理健康状态或生活质量，也没有增加猝死或心衰风险。
（文章部分摘译自：Maron BJ, et al. Clinical Course and Quality of Life in High-Risk Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy and Implantable Cardioverter-Defibrillators. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2018:11(4)e005820.）
