Heart Rhythm主编—陈鹏生教授语音速递（六月刊 中文版）
陈鹏生 教授
大家好，我是《心律学》杂志的主编陈鹏生。本期节目将主要介绍《心律学》杂志2018年6月刊登的文章，感谢大家收听。也感谢哈尔滨医科大学附属第一医院心内科郭帅博士对这一期翻译工作的帮助。
1
本期第一篇文章是本刊的编辑Daniel Morin教授撰写的一篇评论文章，总结了心律学会在线出版物的进展。
2
第二篇是一篇专题文章，题为“心室晚电位对肺结节病患者预后评估的价值”，作者是来自日本东京Nippon医学院的Yodogawa等人。我们的编辑Daniel Morin教授对作者的专访可以在我们的移动客户端或通过网址：www.heartrhythmjournal.com进行观看。在这个研究中，研究人员前瞻性的研究了74例心电图无明显异常的肺结节病患者，平均随访9.8年。在这些患者中，采用信号平均心电图诊断出心室晚电位的29例患者中，有8例发生了完全性心脏传导阻滞、室性心动过速或心力衰竭。而在无心室晚电位的45例患者中仅有1例发生了心脏事件。该文作者提出，信号平均心电图可能成为心脏结节病的早期检测手段。这篇文章很有意思，因为许多结节病患者并没有表现出心脏并发症。我最近就看到过一个病人，他患有活检证实的心外结节病已经40多年，但并没有心律失常或者心衰的表现。心脏结节病的准确早期检测十分有利于这些患者的危险分层。
3
下一篇是“短阵心动过速中节律不整和P波缺失预测房颤和缺血性卒中的发生”，由瑞典Lund大学的Johnson等人发表。作者前瞻性地对377例无房颤的个体进行了为期13年的随访。所有研究对象在基线时通过24小时动态心电图检测持续5个心搏以上的室上性心动过速事件。结果发现无P波的节律不规则的短阵室上性心动过速似乎可以代表房颤或心房肌病变的早期阶段，因为这些心律失常与缺血性卒中风险增加有关。作者建议24小时动态心电图可用于识别需要一级预防的个体。这个研究比较有意思的地方在于其卒中的风险比高达14.2。口服抗凝治疗是否能降低该风险比还有待进一步研究。
4
下一篇文章题目为：“基于影像学标准识别透壁性心肌梗死患者心外膜致心律失常性基质”。由西班牙巴塞罗那大学的Soto-Iglesias等人发表。作者采用晚期钆增强的心脏核磁共振，简称LGE-CMR，来检测心外膜疤痕。随后进行了侵入性检查来明确患者是否存在致心律失常性基质。他们一共研究了38例患者，结果表明在LGE-CMR上大于等于14平方厘米的疤痕面积和小于等于3.59毫米的平均室壁厚度可预测心肌梗死后患者的心外膜致心律失常性基质。这个研究的主要不足在于它是一个回顾性研究，且病例数较小。但是它让我们看到了对心肌梗死后患者进行更好的非侵入性危险分层的可能性。
5
接下来是来自香港大学Hai等人的文章：“急性冠脉综合征出院患者早期单形性和非单形性心动过速对预后评估价值”。他们对67例发生早期单形性室速的患者和90例早期非单形性室速的患者进行了为期5年的随访。在随访期间，大约有一半的早期单形性室速患者死亡。而在早期非单形性室速或没有出现室速的患者中，仅30%的患者死亡。这些数据得出的结论是：早期单形性室速，而非早期非单形性室速，对急性冠脉综合征出院患者的全因死亡具有独立预测价值。目前左室射血分数大于35%的患者不符合ICD一级预防的指征，但这个研究的结果提示我们，通过早期单形性室速可以识别高风险的患者，而这些患者是可能从ICD治疗中获益的。或许在这些患者中进行相关临床试验是有一定价值的。
6
下一篇题目为：“慢性阻塞性肺疾病（简称为COPD）是独立于左心室功能的一个室性心律失常危险因子”。由南加州大学的Konecny等人发表。他们回顾性研究了6000多例患者，发现COPD患者室性心律失常和死亡风险显著升高。这个风险增加不能完全归因于左室射血分数所评估的收缩性心力衰竭的复合效应。COPD患者常常是吸烟的，而吸烟可能增加冠状动脉疾病的发生率。另外，表1显示66%的重度COPD患者使用了beta受体激动剂，而仅19%使用了beta阻滞剂。这些因素也可能与COPD患者心律失常风险增加有关。
7
接下来的是来自俄亥俄州立大学的Afzal等人的“早期成功取出Micra经导管起搏系统的技术：来自全球的经验”。数据来自这个起搏系统厂家提供的该起搏系统植入的数据库。所有的起搏系统都是通过输送导管或者可控弯鞘进行圈套来取出。他们研究了11例需要即刻取出起搏系统的患者，以及18例需要在术后1至95天取出起搏系统的患者。所有患者的起搏系统都成功取出。作者总结说，Micra经导管起搏系统的早期取出是可行的和安全的。本研究的局限在于一些术者未能提供详细的操作流程，因此有些起搏系统取出的细节并不清楚。
接下来的是来自俄亥俄州立大学的Afzal等人的“早期成功取出Micra经导管起搏系统的技术：来自全球的经验”。数据来自这个起搏系统厂家提供的该起搏系统植入的数据库。所有的起搏系统都是通过输送导管或者可控弯鞘进行圈套来取出。他们研究了11例需要即刻取出起搏系统的患者，以及18例需要在术后1至95天取出起搏系统的患者。所有患者的起搏系统都成功取出。作者总结说，Micra经导管起搏系统的早期取出是可行的和安全的。本研究的局限在于一些术者未能提供详细的操作流程，因此有些起搏系统取出的细节并不清楚。
8
下一个是来自威斯康星大学的Kipp等人的文章“存在手术并发症的ICD植入患者的长期发病率和死亡率”。他们回顾性分析了美国国家心血管数据注册库中的13万多例ICD植入者，发现ICD植入后90天内的并发症与随访1年和3年的全因死亡和住院风险的增加相关。其中一种解释是严重的并发症可能使预后变差；另一种更有意思的解释是，各个医院术者的经验和ICD总植入例数可能会同时影响并发症发生率和植入者的长期预后。对于有并发症的ICD植入患者，与植入例数相对较少的中心相比，年植入例数超过45例的中心在术后3年随访中的生存率更高，这与作者的假说相符。
9
下一篇也是关于植入设备并发症的文章，题为：“遗留废弃电极导线患者电极导线拔除术的手术效果和长期生存情况”，由艾默里大学的Merchant等人发表。在774例接受电极导线拔除术的患者中，5%的患者有废弃电极导线遗留，他们的电极导线留置时间平均为7.6年，而没有废弃电极导线的患者的电极导线留置时间平均为5.6年。电极导线拔除时有废弃电极导线遗留会增加电极导线拔除操作的复杂性，例如会增加补救性经股静脉途径拔除术发生率，而且也可能与拔除成功率低相关。作者认为，在合理选择的患者前提下，应考虑电极导线拔除，而不是留在体内。但局限性在于，很多电极导线遗留的患者将来并不需要进行电极导线拔除。因此，电极导线应该被遗留还是被拔除需要谨慎的对患者进行选择并与患者共同决定。
10
接下来是日本Gifu大学医院的Takasugi等人的文章“长QT综合征患者中由自发性房性期前收缩诱发的T波倒置的临床意义”，作者研究了39例长QT综合征患者，其中10例有尖端扭转型室速病史。他们发现自发性房性期前收缩诱发的T波倒置和T波电交替都与尖端扭转型室速相关。或许在长QT综合征患者中有必要进行连续12导联心电图检查来检测T波倒置，以便进行危险分层。
11
由法国Pessac的Bordachar等人发表的一篇文章题目是：“心脏再同步治疗无应答患者中额外的左心室电极的临床作用”。作者纳入了84例CRT无应答患者，随机分组，43例接受额外的左室电极植入，41例为对照组。结果显示额外的左室电极植入对预后没有显著影响。作者提出尽管在CRT无应答患者中增加第二根左室电极是可行的且成功率高，但是这个方法与严重不良事件的发生率显著增加有关，而且并不能显著改善远期临床获益。CRT无应答的机制仍然不清楚，而且从这个研究中我们看到单纯增加一根左室电极并不能解决这个问题。有些数据显示希氏束起搏可能有助于该患者群，但只有初步的数据。还需要更多的研究来解决这个重要的临床问题。
12
接下来是由荷兰鹿特丹Erasmus医学中心的van der Does等人发表的题为“经心外膜和心内膜记录心房单极电图形态”的论文。心内膜-心外膜不同步，以及内膜和外膜的相互影响，可能对房性心律失常的病理生理状态起重要作用。作者研究了26例接受心脏手术的患者，在右心房游离壁同步记录窦性心律下心外膜和心内膜的心房单极电图。结果显示在窦律下偶然出现在心房电图的局部内外膜差异很可能使心律失常的发生增加，这可能与内外膜不同步和功能性传导障碍有关。该研究最有意思的地方在于，虽然单极电图仅仅从心房壁一侧进行记录，但单极电图的形态仍可能成为识别内外膜不同步区域的一种手段。
13
下一篇文章的题目是：“利用离子通道结构评估稀有变异的致病性”。由Vanderbilt大学的Kroncke等人发表。作者报道了一例患长QT综合征的27岁女性，她是两种变异的携带者，其中一种位于基因KCNQ1上，另一种则位于KCNH2。在一个诊断实验室中两种变异都被认为具有致病性，部分原因在于它们的序列接近其他已知的致病性变异。作者采用家系共分离分析、膜片钳技术以及最近开发的低温电子显微镜结构分析技术来研究两种通道，发现只有KCNH2的变异是致病性的，而KCNQ1的变异是良性的。作者认为序列空间中的近端并不能总是准确地反应三维空间中的近端。新的结构分析方法将提高致病性预测的价值。最近发表在Heart Rhythm杂志的其他几篇文章也提示有几种致病的基因变异实际上是非致病性的。目前还需要更好的基因分析方法来准确判断某些基因变异是否真的具有致病性，从而使患者不会被基因检测的结果所误导。
14
接下来要介绍的是：“持续性beta受体刺激下钙/钙调蛋白依赖性蛋白激酶II对缓慢激活延迟整流钾电流（Iks）的调节”，这个研究的目的是明确持续性beta受体刺激时钙/钙调蛋白依赖性蛋白激酶II对KCNQ1的调节，KCNQ1是IKs的成孔亚基。作者在持续性beta受体刺激时，发现了磷酸化增强的新型KCNQ1的C端位点。基于这些结果作者提出，在持续性beta受体刺激时，钙/钙调蛋白依赖性蛋白激酶II通过S484位点对KCNQ1进行调节，从而抑制IKs。IKs是在交感刺激时引起动作电位时程和QT间期缩短的一种钾电流。钙/钙调蛋白依赖性蛋白激酶II对IKs的抑制可能与多种临床情况下的心律失常有关，例如心衰。这篇文章为IKs的调节提供了分子水平观点，有重要的临床意义。
15
下一篇文章是由日本Yamaguchi大学的Nishimura教授等人撰写，题为：“突变相关的心脏兰尼碱受体（ryanodine受体）的钙调蛋白结合域和C端结构域之间过度紧密的相互作用是引起儿茶酚胺敏感性多形性室速的新病因”，儿茶酚胺敏感性多形性室速，简称CPVT。之前研究表明ryanodine受体2型，简称RyR2，它的突变是CPVT的一种常见病因。RyR2的功能是通过它与钙调蛋白的相互作用进行调节的。本研究中作者研发了一种减少RyR2与钙调蛋白结合的基因敲入小鼠品系，这些小鼠在注射肾上腺素后发生了CPVT。作者还发现RyR2功能障碍是由钙调蛋白结合域和突变的类钙调蛋白样结构域之间异常紧密的相互作用导致的。这个研究的临床意义在于，这两种结构域之间的相互作用可能成为包括CPVT在内的致命性心律失常的治疗靶点。
16
下面是一篇综述类文章，题为：“遗传性离子通道病和心肌病患者的运动抉择和决策的共同参与”。由犹他大学的Etheridge等人所发表。心脏疾病患者是否能参与运动，及运动选择是成人和儿科心脏医生要考虑的一个重要问题。最近已经对2005年指南中的这个问题进行了修改和更新，而且新指南倡导一种共同决策的方式，由已接受了良好知情沟通的运动者和家庭成员参与。在这篇综述中，作者强调了参与运动的好处，并回顾了离子通道病和心肌病患者运动抉择的一些相关指南的修改情况。
17
下一篇文章也是一篇综述，由Jardine等人撰写，题目是：“血管迷走性反应的病理生理”。作者表示所有倾斜试验敏感的患者似乎都经历4个阶段：1、早期稳定阶段；2、循环不稳定阶段；3、终末低血压阶段；4、恢复阶段。并且在综述中讨论了每个阶段的病理生理过程。
18
接下来是梅奥诊所的Reddy等人分享的实际操作经验性文章，题为：“房颤消融术后呼吸急促的评价”。内容包括对所谓“左房僵硬综合征”的讨论以及消融术后呼吸急促患者的最佳处置。
除上述文章之外，本期内容还有，Josephson和Wellens心电图课程，题为：一例24岁男性患者的伴有RR间期交替的窄QRS波心动过速；今年HRS会议发布的最新临床试验摘要，4篇电生理新闻文章，以及一篇关于心律失常和认知功能的专家共识。
我是《心律学》杂志主编陈鹏生，再次感谢各位收听。
