起搏动态｜赵允梓：穿刺室间隔进行左室心内膜起搏用于CRT
目前心脏再同步化治疗（CRT，cardiac resynchronization therapy）已被证实是伴QRS时限延长的心脏收缩功能严重受损患者的有效治疗方式，可显著改善心衰症状，提高患者生活质量，减少心衰相关住院次数并降低死亡率。目前常规的CRT治疗是把左心室电极植入到冠状静脉分支中，从心外膜起搏左室。然而，因受冠状静脉解剖的限制，存在进入冠状静脉及分支不成功、左室电极固定不可靠或脱位、起搏阈值高和膈神经刺激等问题，影响CRT的手术成功率及疗效。
从理论上讲，左室心内膜起搏相对于传统的经冠状静脉窦植入电极的心外膜起搏而言，具备许多优势：比如病人血流动力学获益更为显著，而且由于左室心内膜起搏患者QT离散度明显降低，致心律失常风险更低，因此逐渐应用于临床。
目前临床上最常用的左室心内膜起搏方法是经房间隔穿刺途径，该方法最早于1998年由Jais等描述，此后经历了多次改良，但由于通常需要上、下混合静脉入路穿刺房间隔送入导线，操作较为复杂。目前已经有几个小样本量的关于经房间隔途径左室心内膜起搏的随访研究。例如ALSYNC（Alternate Site Cardiac Res YNChronization）研究，共入选了138例患者，均使用经上腔静脉入路行房间隔穿刺植入左室心内膜导线，结果发现该入路存在一定的局限性，如技术操作复杂，易形成左房血栓，损伤二尖瓣等等。
除此之外，经室间隔途径是另一种左室心内膜起搏方法。来自英国牛津心脏中心的James H.P. Gamble博士及其同事报道了他们的研究，他们探讨了经室间隔途径进行左室心内膜起搏的可行性和安全性。该研究共入选20例患者，其中15例（75%）之前曾尝试经传统途径植入左室电极失败；5例（25%）已经植入左室电极，但是由于左室电极位置不理想（4例经冠状静脉窦植入左室电极，1例经心外科途径植入左室心外膜电极），CRT治疗无反应。基线资料见表1. 入选的20例患者中，有16例患者（80%）之前已经接受了华法林抗凝治疗： 12例患者（60%）有持续性房颤病史，4例（20%）患者有阵发性房颤病史，术中为窦律，平均CHADS-VASc评分为3.7；其余4例患者术前开始华法林抗凝。
表1.病人基线资料
CRT治疗无反应定义为：6个月随访与基线数据相比，患者纽约心功能分级无改善或者心脏收缩或舒张末期容积减少不到15%，左室电极植入位置不理想（指左室电极无法在前侧壁或基底部、室间隔中部后侧壁等位置植入）。研究的主要终点为经室间隔穿刺途径左室心内膜起搏安全可行，术后6个月无不良反应。次要终点为采用Packer’s临床评分（Packer clinical composite score, CCS）评估CRT反应性，即根据病人病情改善、无变化、加重等情况对心衰病人分层。此外，应用纽约心功能分级、EuroQol-5 Dimensions-5 Levels（EQ-5D-5L）生活质量评分以及6分钟步行实验评估CRT的临床反应性。心脏超声的反应率采用6个月和基线数据对比，即定义为左室射血分数增加5%以上，以及左室收缩末期容积减少15%以上。术后3个月、6个月、2年进行随访。
所有患者均给予华法林抗凝（INR维持在2-3），全麻并且在超声指导下经锁骨静脉或腋静脉送入鞘管及导丝，穿刺室间隔成功植入左室电极。经外周静脉植入左室电极所需时间为25±19分钟。左室电极最终植入左室最迟激动部位，其中65%植入左室前侧壁，35%植入于左室侧壁；80%位于基底部，20%位于心室中部。2例患者出现术后伤口大量出血，需要再次手术控制出血。其中1例患者术中需要拔除右房电极，由于右室电极脱位需要重新调整右室电极。未观察到气胸、伤口感染、左室电极脱位等并发症。没有病人出现围手术期的神经系统栓塞并发症。17例患者（85%）无急性期的手术相关并发症。
随访6个月时， 1例患者在术后5个月时出现了腔隙性脑梗塞。1例患者，既往有TIA病史，并且有严重的颈动脉疾病病史，于术后6周出现了可疑短暂性脑缺血发作（TIA），药物治疗无变化，未出现进一步的事件。1例患者术后3年出现了TIA发作。6个月随访没有病人出现室性心律失常事件，20例患者中有15例患者（75%）无手术相关的不良事件。心脏超声未发现室间隔穿刺部位的残余分流。2例患者死亡，：1例在术后4个月死于社区获得性肺炎，1例在术后5个月死于严重的心衰。1例患者在术后13个月死于社区获得性肺炎。
所有患者均经室间隔穿刺成功植入左室电极，无严重手术并发症，术后6个月随访时13例（65%）患者临床复合评分改善，7例（35%）患者临床复合评分恶化。纽约心功能分级、EQ-5D-5L、6分钟步行实验均显著改善（见表2, 图 1,2）。心脏超声的反应率显著高于临床反应率（见Table3）。所有患者6个月随访的左室阈值稳定（见Figure3），而且较植入时有所下降。2例患者6个月随访的左室阈值较之前升高，但是后续随访发现阈值相对稳定。
表2 临床反应率
图1 纽约心功能分级和6分钟步行实验评估临床反应率
图2 心脏超声反应率评估
表3 心脏超声反应率
基于以上小样本量的研究，经室间隔穿刺行左室心内膜起搏是有效并且可行的，但是存在栓塞等潜在的风险。
（文章摘译自James H.P. G, BMBCh, MRCP, et al. Endocardial left ventricular pacing across the interventricular septum for cardiac resynchronization therapy: Clinical results of a pilot study. Heart Rhythm. 2018; 27:1-6. Doi:10.1016/j.hrthm.2018.02.032）
