“远程关爱”CareLink大咖谈 | 第八期：持续远程监测对起搏器患者管理的意义
案例基础信息
● 68岁女性患者，因病窦综合征（窦房传导阻滞、窦性停搏）2017-1-11植入美敦力A3DR01起搏器，患者同时伴有高血压、II型糖尿病、冠状动脉粥样硬化。
● 由于患者异地居住，因此配备了远程传输设备MyCareLink，一年多的时间共远程传输数据4次，期间门诊随访一次。事件远程传输情况如下（见图一）：
● 前三次数据传输事件类似，分析其中2017/9/21的数据传输情况：
1.机器的电池状态良好，设备寿命预估较长（见图二），各项测试参数正常且趋势稳定：
2.MVP功能打开（见图三），心室起搏比例0.1%，AT/AF负荷0.4%。
3.AT/AF事件列表如下（见图四），共记录到2次AT/AF事件，均为房颤：
4.AT/AF检测和治疗参数设置如下（见图五）
5.2018-3-16再次远程传输数据，AT/AF负荷增加为1.8%（见图六）：
TFE案例讨论及处理
● 先来看事件列表（见图七）：
1.事件多发生在晚间，持续时间3-8小时不等；
2.经事件点状图和腔内图分析，均为房颤，ATP运作未成功；
● 事件腔内图（见图八）：这些事件类型相似，均为不规则的房颤。
● 鉴于上述报告分析，TFE建议如下：
1.A3DR01是ICD平台起搏器，对于房颤事件的感知更精确，同时A3D对于心律失常类型的诊断是基于PR Logic算法，房颤诊断的准确率高达96.2%，机器提供的AT/AF监测信息对临床进行相应的治疗很有帮助，需要持续关注。
2.Reactive ATP功能对于相对规则的AT/AF往往能成功复律，但对不规则的房颤治疗成功率很低（见图九）。而本例患者发作的都是不规则房颤，尽管Reactive ATP功能开启对于电能损耗影响不大，但还是建议关闭Reactive ATP功能进一步节省电能。
3.另外发现Optivol指数曾超出阈值报警，提示有心衰风险，且经胸阻抗下降与房颤成相关性。建议患者门诊随访，对房颤进行药物管理，同时关注心功能变化（见图十）。
大咖点评
● 现有的研究证实，脉冲发生器依据心房电极导线感知到的心房除极波频率对房颤的识别可靠、全面、可信。CIED术后诊断的新发房颤高于常规检查，1年时约25-65%，可发现亚临床房颤，并对诊断房颤负荷独具优势（现有的其他方法不能对房颤负荷进行评价）。有研究显示，亚临床房颤引起中风的风险同症状性房颤，而CHADS2评分系统联合房颤负荷比单独利用CHADS2评分明显提高了对卒中事件预测的灵敏度及特异度。
● 本病例68岁，伴有高血压和糖尿病，CHADS2/CHADS2-VASc评分高。针对本患者，如能发现其发生房颤并积极进行诸如抗凝治疗对减少脑卒中发作至关重要。诊所随访显然不可能做到及时有效的发现房颤。美敦力公司的CareLink™远程随访系统可以通过定时或患者触发的方式，实时迅速地发现房颤（不论患者有无症状），可及时进行干预。
● 由于技术所限，脉冲发生器虽然能够发现心房高频事件（AHRE），但不能准确区分该AHRE是房速、房扑还是房颤。2016年ESC制定的房颤诊治指南中指出，应常规查询CIED的AHRE。如发现AHRE，在决定对房颤治疗前应进行心电图检查以明确房颤（I，B）。
● 美敦力公司A3DR01是ICD平台的起搏器，对于房颤事件的感知更精确，同时A3D对于心律失常类型的诊断是基于PR Logic算法，因此，房颤诊断的准确率更高。同时，本机器具有Reactive ATP功能，对规则、单形性、频率>200ms的房速、房扑治疗成功率高，而针对真正的房颤，显然通过ATP方式不可能终止。本例患者发作的恰巧都是房颤，因此，建议关闭Reactive ATP功能以节省电能。临床医生应采取其他干预房颤的措施。
● 目前起搏器的术后随访并不完善，尤其是国内。随访医生往往只关注起搏系统本身功能（治疗）正常与否，对起搏器的其他诊断信息（心律/心功能）不太关注。目前不会为诊断房颤而植入CIED，但应充分利用CIED对AHRE的诊断功能，尤其是对CHADS2/CHADS2-VASc评分高的患者，让植入起搏器的卒中高危患者有更多的额外获益！
