最美技法｜探讨CRT策略，提升临床价值——“最美技法”CRT沙龙北京站成功举办
“最美技法”——心脏再同步治疗（CRT）技法讨论沙龙北京站活动于5月6日成功举办，本次会议联合中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟（WEP）,邀请了多位电生理领域的专家学者与我们共同分享了数个精彩病例，并针对每个病例的特点、难点进行了深入讨论。
会议现场
“最美技法”自开展以来已经在全国各地开展了多次学术活动，涵盖手术术后管理以及手术技巧等多个方面，此次北京站的活动也旨在进一步推广普及CRT疗法，进一步推动我国CRT诊疗水平发展。活动有幸邀请到了中国医师协会心律学专业委员会主任委员、中国医学科学院阜外医院张澍教授，中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟主席、中国医学科学院阜外医院陈柯萍教授，四川大学华西医院刘兴斌教授，中国医学科学院阜外医院戴研教授、樊晓寒教授，中国人民解放军总医院张玉霄教授和北京大学第一医院盛琴慧教授。
张澍教授精彩致辞
张澍教授在开场致辞中指出，此次活动对于提高临床技能水平具有重要作用，举办学术活动应当针对的是患者最需要的、最具有临床价值的诊疗技术，而不是一味地追求所谓的高大上，忽略了患者的需求是一种极不负责任的表现，CRT技术正是能明显改善患者生活质量、为患者带来真实的临床获益的治疗技术。我们应该积极举办此类活动，提高临床医生的技术水平，增加活动的影响力。
本期索引
专题1：CRT术中三类常见问题的处理
专题2：CRT/CRT-D植入术操作流程优化
病例1：【起博策略】左束支起搏在心力衰竭患者中的应用
病例2：【诊疗策略】生物瓣置换术后持续房颤慢室率伴心功能不全患者的CRT植入一例
病例3：【巧用工具】如何克服DDD升级CRT静脉路径闭塞的困难
病例4：【植入后管理】如果可以重新选择
专题 1 CRT术中三类常见问题的处理
陈柯萍教授技法解析并分享精彩案例
导师分享
陈柯萍 中国医学科学院阜外医院
病例一
65岁男性，发作性胸闷15年，加重1个月。EKG：CLBBB，QRS 160ms。超声心动图: LA 64mm 、LVEDD 81mm、LVEF21%、中度MR。NHYA 心功能III级。存在CRT明确适应症。手术要点：植入CRT的过程中，置管时提示位置较低，而造影发现进入了分支血管，此时要注意球囊不可过度扩张，否则容易产生夹层。我们由后静脉进入时，由于其解剖位置的特殊性，一定要注意避免膈神经刺激。
病例二
一例将LV导线放置于后静脉，术后患者症状明显好转，但是出院20天后出现LV导线脱位，于是更换为左室主动固定导线。
病例三
60岁男性，扩张型心肌病，NYHA II～III级，Echo：EF 27%，QRS 189ms，CLBBB，2013-9-3曾植入CRT-D。手术要点：此次术中反复尝试用冠状窦电极寻找冠状窦未成功。换工具借助泥鳅导丝，将LV导线从后静脉撤出进入CS主干。
病例四
63岁女性，窦性心律，完全性左束支阻滞，QRS150ms，有持续性VT心电图。超声示：LAEDD 47mm; LVEDD 69mm; LVEF 18.0%，左室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣中量返流。决定植入CRT-D治疗。手术要点：术中导引钢丝通过困难，不知是狭窄或是静脉瓣膜，造影结果示其为静脉瓣膜。
导师总结
CRT植入中可能遇到的问题主要分为三类：1）冠状静脉窦解剖异常，包括窦口变形、扭曲、位置异常等，以及静脉瓣膜阻挡；2）靶静脉解剖异常，发生率约85.84%，包括缺如、细小狭窄(靶血管内不能送入左室导线,<1.5mm)、扭曲（弯曲角度>270°）、CS肌桥（压迫>80%）；3）术中并发症，例如膈神经刺激、左室导线脱位和冠状静脉夹层等。我们一定要注意避免后静脉的陷阱，例如鞘管进入后静脉时，容易误以为主干，造影导管球囊充气致血管夹层；后静脉开口距离冠状窦口近，鞘管易脱出主干；LV导线进入过深，易放置心尖部；易导致膈神经刺激；后静脉粗大，易脱位。对于这些问题，我们可以选择左室四极导线，其可植入心尖，起搏心底，避免LV导线脱位，短间距的电极避免膈神经刺激。
CRT术中常见困难的处理办法可总结为：1）换工具，例如换左室递送系统、冠状窦电极或换造影导管，换不同性能的导引钢丝，换左室导线（不同大小和形态LV导线、LV主动固定导线、LV四极导线）；2）换体位、换血管；3）换术者，即更有经验的术者；4）换植入方法，包括左室心外膜导线、左室心内膜导线。不建议简单降级为ICD治疗，使患者丧失CRT治疗机会。
专题 2 CRT/CRT-D植入术操作流程优化
刘兴斌教授精彩演讲
导师分享
刘兴斌 四川大学华西医院
病例
CRT植入术操作有其基本流程，但各个步骤都有可优化、进步的空间。准备工作中，“三查七对”、血压、心电、氧饱和度监护、体外自动除颤(AED)都是最基本的。先做囊袋还是先穿刺血管？我们的习惯是小切口先穿刺放入一根引导钢丝，然后制作囊袋，囊袋完成后再穿刺放入另外两根引导钢丝。对于静脉入路的选择，起初都是头静脉，而后有了腋静脉、锁骨下静脉，个人建议腋静脉，气胸风险、导丝磨损风险低。
先放右心室还是先放左心室导线都有各自的有缺点，前者的优点是简单方便迅速到位，可以作为紧急起搏用，但是左室电极放置困难时可能涉及手术方式及右心室电极类型的改变，放置左心室电极导线时可能导致右心室电极(微)脱位；后者的优点是左心室电极放置成功后再决定右心室电极位置，右心室电极类型，但是术中突然心动过缓时风险增加。
如何进入静脉分支？最经典的是Guidewire建立轨道，再送入电极导线（sheba），但是也有很多其他的实用办法，例如直接利用导线的弯度等。移除冠状窦鞘管后应先回撤左室电极内的stylet至右心房上部或上腔静脉，调整导线长度，观察几分钟，注意导线头端有无后退。
刘教授强调，其实并没有最佳的操作流程，结果好才是最重要的，适合术者、适合患者才是最合适、最优化的流程方案。
分享内容
病例 1 左束支起搏在心力衰竭患者中的应用
戴研教授病例分享
病例分享
戴研 中国医学科学院阜外医院
病例一
66岁男性，间断胸闷气短一年，冠状动脉造影示：LAD 中段及远端有50-70% 狭窄，RCA 远端50%狭窄。NT-pro BNP 1115.00 pg/ml。心电图示：LBBB，QRSd 180ms, PR 间期168ms。符合CRT适应症。手术要点：CRT植入前考虑右室导线选择3830，通过左束支起搏纠正LBBB，同时左室导线植入安全保证，避免一过性损伤右束支出现三度传导阻滞/心脏骤停，并可术后可作为备选。术中左束支起搏顺利，术后3个月的随访结果显示患者的生活质量得到了明显改善。
病例二
40岁心衰女性，主因胸闷、气短3年，伴腹胀3个月入院。心电图示：HR 56bpm, LBBB, PR间期160ms, QRSd 170ms。超声心动图示：LV 69mm, EF 31%，左室壁普遍变薄，心肌受累疾患，左心扩大，左心功能减低。诊断为扩张型心肌病（可能性大），决定植入CRT-D。手术要点：术中冠状窦插管，但在推送鞘管时遇阻力，推送鞘管张力较大，窦口处遇阻力，十极电极在窦口段有扭曲，疑似瓣膜阻挡，更换体位发现冠状窦走形扭曲，成角陡峭，换用直鞘失败。冠状窦口造影显示考虑冠状窦口存在Thebesian瓣膜阻挡，故决定尝试行希浦系统左束支区域起搏，术中希氏束起搏未能纠LBBB。该患者左束支未完全纠正原因考虑为心肌病变弥漫，传导系统广泛受累。
术者总结
左束支是在左室的内膜面呈树枝样广泛分布的电传导结构，导线横穿室间隔到达室间隔左室面后则很有可能达到左束支起搏的效果，这是左束支起搏的基础理念。左束支起搏的植入过程首先是定位His束，测量HV44间期，鞘管室侧移动1-2cm，贴近室间隔右侧面，旋入3830进行起搏观察，而后更深旋入3830，起搏LBB, 并测量QRS波宽度。左束支起搏优势在于其属于生理性起搏方式，能够使左室收缩同步化，比希氏束起搏阈值更低、可激动局部心肌作为自身备用，远期更为安全；其应用前景良好，对于房室传导阻滞患者、CRT失败/无反应的患者都是可选择的治疗方案，心衰患者中左束支起搏是否可替代CRT？对于这个问题，我们认为还有待大规模的临床试验来给出准确答案，让我们拭目以待吧。
病例 2 生物瓣置换术后持续房颤慢室率伴心功能不全患者的CRT植入一例
樊晓寒教授病例分享
病例分享
樊晓寒 中国医学科学院阜外医院
病例
72岁男性，发现风湿性心脏瓣膜病40年，胸闷气短10年，活动时胸痛3年，动态心电图提示持续房颤，交界区心律，平均心率41次/分，夜间最慢心率32次/分，频发室早。超声心动图示LA 60mm，LVEDD 65mm，RA 左右径64mm，RV前后径25mm，LVEF 45%。手术要点：由于患者基础心率慢，考虑先放右室电极保驾；患者右房巨大，右室扩大，三尖瓣反流，预计右室电极放置困难，备用长鞘，必要时长鞘支撑下放置右室主动电极；患者右房巨大，且外科三尖瓣成形术后，瘢痕存在，His束寻找困难，电极固定困难，优先双室起搏，最后寻找His。术中长鞘开口处有一后侧静脉分支开口，选择其为靶静脉，将LV电极放置到后侧静脉，电极放置到位后测试参数良好。放置3830电极后，反复尝试3830电极位置，未找到希氏束电位。在房室交界部起搏记录到心房波，且起搏参数良好，但旋入固定困难，多次旋入不能固定，多次撤出电极头端可见血栓，尝试2小时放弃His电极植入。术后患者双室起搏，VVI模式，LV to RV 20ms，QRS 150ms。3周后，行冠脉介入治疗，RCA中远段中重度狭窄，植入支架两枚。复查超声心动图，心功能未出现恶化。
术者总结
在诊疗策略方面，若选择冠脉介入治疗，冠脉病变稳定后起搏器手术安全，但是术后需双联抗血小板治疗，再行起搏器植入囊袋血肿风险高，且冠脉介入时心率慢，术中停跳风险；而起搏器植入的话，优点在于仅需单药抗血小板治疗，囊袋血肿风险低，起搏器保驾下冠脉介入治疗安全，术后可加强药物治疗，然而，冠脉病变较重，术中心绞痛有可能发展到心肌梗死。结合现行临床指南及患者的现实情况，最终的选择双室起搏＋希氏束起搏。目前这类患者有了更多的选择，双室起搏，His或LBBB起搏，应根据患者个体特征选择治疗策略；术前必须充分准备，长鞘对于右房巨大、三尖瓣反流重的患者是一个较好的选择。
病例 3 如何克服DDD升级CRT静脉路径闭塞的困难
张玉霄教授病例分享
病例分享
张玉霄 中国人民解放军总医院
病例一
72岁男性，6年前因三度AVB植入DDDR的病例，2年前OMT心衰进行性恶化，拟DDD升级为CRT。手术要点：术中4年前植入的电极与静脉粘连，普通导丝不能通过粘连处，后由PTCA导丝/造影泥鳅导丝通过粘连部位，而后顺利完成手术。
病例二
75岁男性，发作性胸痛4年，伴呼吸困难、不能平卧2年，伴呼吸困难、不能平卧 2年。7年前前壁心梗就诊当地医院，因主动脉夹层病史未造影及血运重建。5年前再发心绞痛，沈阳军区总院造影：三支病变植入，植入5枚支架。3个月后，因三度AVB植入 DDDR。而今OMT无效，拟DDD升级为CRT。手术要点：术中锁骨下静脉到上腔静脉粘连，BMW导丝尝试通过粘连段失败，后PT导丝通过了粘连段，再沿PT导丝开辟导丝和鞘管通道。
术者总结
处理经验在于，若是导丝推进遇阻力，可尝试 PTCA 导丝，要提前了解各种PTCA，再沿PTCA 导丝送入支撑钢、鞘管，完成后续操作。静脉粘连范围大的，可用加硬 PTCA 导丝边进小球囊扩张，开辟出支撑导丝的隧道（球囊直径：1.25mm）； 确认导丝进下腔后，再更换直径大的球囊扩出鞘管隧道（球囊直径2.5-4.0mm ）； 要熟悉各种工具的性能和特点，有操作经验，对风险有预判和处理预案。
病例 4 如果可以重新选择
盛琴慧教授病例分享
病例分享
盛琴慧 北京大学第一医院
病例
55岁女性，主因心悸、胸闷4年入院。4年前的心电图示持续性房颤伴差传，间歇AVB，超声心动图示右房增大，余腔大小未见异常，LVEF78%。予以中药治疗及一些相应的对症治疗，后多次复查holter和超声心动图。2年前开始出现心功能下降、心脏结构变化，而后开始予以一些针对心功能及心律的药物治疗。1年前开始出现晕厥症状，后住院治疗，予以利尿剂、β受体阻滞剂等治疗，超声心动图是全心扩大，左室运动减弱，室间隔不协调，LVEF25.9%。冠脉相关检查未见明显异常。根据心电图及患者开始出现晕厥症状，考虑ARVC。今年年初决定植入CRT-D。术后2个月再发意识丧失，心电监护是VT持续90秒，而CRT-D未能识别治疗，右室电极起搏阈值及感知均不良。术后4个月，心衰继续恶化，LVEF15%。术后6个月接受了心脏移植手术。
要点：患者的症状及病情进展经过了长达4年的时间，其中从其中的任何一个环节看来，都难以预料疾病接下来的发展方向，心脏移植的最佳时间点在哪里？是四年前仅有心悸胸闷时吗？是2年前心功能开始下降时吗？还是1个月前出现室速时？
专家讨论
该患者或许在疾病之初就应该考虑到心脏移植，但是一位55岁的中年女性在经历数年的稳定期后才开始出现心脏结构变化，一般很难很快就接受心脏移植这样的治疗方案。该患者CRT-D植入术后效果十分不理想，曾考虑是否需要重新植入电极，但是结合患者的心功能难以承受再次手术以及首次手术的困难情况而未再次手术。患者术后出现的室速、电风暴是否可以通过优化参数、程控设置来避免？但患者只要短暂的室速即刻出现晕厥症状，所以只能频繁短暂放电，而进一步损伤了心功能，进入了恶性循环。
对于同一种疾病，不同的病人可能会有完全不同的临床表现，甚至同一个病人在不同时期的表现也可能完全不同。我们能做的也只是基于患者当下的情况，给出最适的治疗方案。该病例最后由病理证实为ARVC，但其进展过程、辅助检查结果及临床症状变异较大，不够典型。
专家合影
本期使用工具介绍：
美敦力Attain Command™ +SureValve™内置止血阀的6250
锥形结构进入更深的部位
Straights (45, 50, 57.5 cm)； MB2 Extra (50 cm)； Multipurpose Extra (50 cm)
特殊形状
Extended Hook Extra Large (57.5 cm)； Multipurpose Right (45 cm)
原有形状
Extended Hook (50 cm)；Multipurpose (50 cm)；MB2 (45 cm)；Amplatz (50 cm)
◇ 独特的亲水涂层增加99%润滑度
◇ 锥形管技术提高50%进入深部血管的跟踪性
◇ 钻石形状的双编织提高30%的扭矩控制
◇ 提升止血效果，简化操作
