起搏动态｜金元昊：心脏外科术后完全性房室传导阻滞患者延迟恢复传导功能的发生率及预测因素研究
研究背景
研究结果
（文章部分摘译自Erich L. Kiehl et al. Incidence and predictors of late atrioventricular conduction recovery among patients requiring permanent pacemaker for complete heart block after cardiac surgery. Heart Rhythm 2017;14:1786-1792.）
完全性房室传导阻滞（CHB）是心脏外科手术最主要的并发症之一，其发生率高达15%，显著增加死亡率。其可能的致病机制包括操作直接损伤，传导束水肿、出血，及术中缺血造成原有传导系统病变进展。大部分房室结传导异常是暂时性的，患者在住院期间即可恢复正常传导功能。部分植入起搏器的CHB患者在出院后恢复传导功能，我们称之为延迟恢复。目前尚无延迟恢复及起搏器依赖的标准化定义。延迟恢复的发生率及预测因素尚未明确。
临床决策时要在减少临床风险的同时避免不必要的起搏器植入，还需要兼顾平均住院日和总体医疗费用，合理选择永久起搏器植入时机尤为重要。更好的掌握传导恢复的时间规律，明确预测因素，有助于起搏器植入时机的把握。
基于上述原因，来自克利夫兰医学中心的Cantillon教授团队开展了心脏外科术后完全性房室传导阻滞患者延迟恢复传导功能的发生率及预测因素的单中心队列研究，其结果发表在心律学杂志（Heart Rhythm）。
研究方法
研究对象：2000年-2014年在美国克利夫兰医学中心行心脏外科手术，术后因CHB植入永久起搏器或植入型心律转复除颤器（ICD）的患者。主要排除标准：（1）既往曾植入永久起搏器或ICD；（2）术前即合并CHB；（3）植入心脏再同步治疗（CRT）设备；（4）未在手术住院期间植入；（5）随访时设备植入时间小于1个月。次要排除标准：术后即刻程控心室起搏比例小于10%。研究团队将延迟房室传导恢复定义为：永久起搏器植入术后1个月或更长时间随访时心室起搏比例低于10%。起搏器植入术后1月、3±1月、6±1月以及12±3月常规程控。在每次程控中，如果能够看到自身的房室传导，则延长起搏器AV间期设置。若无自身房室传导，则会选择更短的生理性的AV间期设置。房室传导恢复时间特指：设备植入至心室起搏比例降至10%以内。
研究结果
本研究共收集了669名患者的资料，其中343（51%）名患者因不满足主要入选标准而剔除。另外25名患者因设备安装后心室起搏比例小于10%被踢出队列。在剩余的301名患者中，共有37名患者在4±4年的随访中出现了延迟房室传导恢复。
图1：研究流程图
图2：房室传导恢复与未恢复组心室起搏比例变化图
如图2所示，两组从随访第1个月开始分化，未恢复组心室起搏比例中位值为99%，恢复组为7%。在植入后3个月，分化趋势更加明确，且分布更加紧凑。6个月以后，无新增恢复房室传导病例。
图3：不同术式房室传导恢复比例
手术类型对延迟恢复发生率存在影像。三尖瓣修复术恢复比例最高，由于仅有4例，该结论还需进一步验证。心肌切除术和单独的二尖瓣手术恢复比例最低，分别为4%与5%。上述结果均未达到统计学显著差异。
除术式以外，性别、术前PR间期和术前QRS波宽度也会对恢复率产生影响。女性、术前PR间期＜200ms和术前QRS波＜120ms是延迟恢复的预测因素。在术前PR间期＞200ms且QRS＞120ms的患者中，没有延迟恢复。术前PR间期＜200m且QRS＜120ms的患者延迟恢复比例高。术前右束支传导阻滞（RBBB）患者恢复率低于其他患者。
多因素Logistics回归分析表明，女性及术后一过性房室传导是延迟恢复的预测因素，女性的优势比（Odds Ratio）为3.53（95%置信区间1.51-8.25），术后一过性房室传导为3.46（95%置信区间1.40-8.58）。但该回归模型敏感性及特异性均不高，不推荐将该结论应用于临床。
通过延长随访时间至4±4年，发现有12%的心脏外科术后CHB患者恢复了房室传导，显著低于既往研究。为了减少症状性心动过缓及心源性晕厥的发生，本研究选择更为保守的临床策略。
本研究通过长时间连续随访，揭示了随着时间推移房室传导恢复比例的变化趋势。大部分恢复发生在术后一个月。所有的传导阻滞恢复均发生于术后6个月之内，并且所有恢复了房室传导的患者在更长时间的随访中均保持了正常的房室传导。
现有指南并未明确规定何时植入永久起搏器。但既往研究认为过早的植入错失恢复机会的可能。本研究选择了较为保守的植入策略（术后8.3±7.4天），并没有增加延迟恢复的例数。这一结论间接说明更长的观察时间并不能改变最终的治疗策略。在以后，对于有很大希望恢复房室传导的患者，可以考虑采用可回收式无导线心脏起搏器。对于传统经静脉起搏器，即使早期拔除依然会增加并发症和死亡率。
综上，本研究通过对301名心脏外科术后植入永久起搏器的完全性房室传导阻滞患者进行了4±4年的随访，发现有12%的患者在术后6个月内恢复了房室传导功能。女性及术后短暂的房室传导是延迟恢复传导功能的预测因素。
（文章部分摘译自Erich L. Kiehl et al. Incidence and predictors of late atrioventricular conduction recovery among patients requiring permanent pacemaker for complete heart block after cardiac surgery. Heart Rhythm 2017;14:1786-1792.）
其它参考文献：
1. Koplan BA et al. Development and validation of a simple risk score to predict the need for permanent pacing after cardiac valve surgery. JACC. 2003;41:795-801.
2. Steyers CM, III, Khera R, Bhave P. Pacemaker Dependency after Cardiac Surgery: A Systematic Review of Current Evidence. PLoS ONE. 2015;10:e0140340.
3. Cynthia M. Tracy et al. 2012 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2012;126:1784-1800.
4. Elahi MM, Lee D, Dhannapuneni RR. Predictors of permanent pacemaker implantation during the early postoperative period after valve surgery. Texas Heart Institute journal. 2006; 33(4):455-7.
