起搏动态 | 陈峰：心血管植入电子装置感染的尝试性保守治疗： 是否存在预测成功的临床因素？
随着临床指征的扩大、人口学特点的变化及新技术的发展，心血管植入电子装置（CIED）的植入数量在过去几十年里得到显著的增长。但是与CIED植入的增长量相比，人们观察到CIED感染率却呈不成比例的异常增加。目前认为CIED感染率的升高与多个因素相关，包括患者高龄及伴发多种疾病、侵入性治疗增多和CIED指征扩大等。最新CIED感染管理指南均推荐，若确诊瓣膜性或电极相关心内膜炎、系统性脓毒血症、囊袋感染和隐匿性革兰氏阳性葡萄球菌菌血症，建议植入系统的全面移除。但是AHA科学声明和BRS指南也承认部分CIED感染患者并不一定适合移除植入系统。不适合移除植入系统的原因包括手术死亡率高、预期寿命短和患者拒绝等。有限的个案报道和小样本的病例系列分析提示在CIED感染患者中，采用针对性干预的保守治疗有时是有效的，包括囊袋清创、囊袋扩大、封闭式冲洗、应用抗菌膜，或长程口服抑菌治疗。鉴于CIED感染保守治疗方面的决策信息有限，James及其同事等对多中心电生理装置感染协作组注册研究（MEDIC）数据库进行分析，旨在评估尝试保守治疗的原因和识别保守治疗成功或失败的相关因素。
（文章摘译自Attempted salvage of infected cardiovascular implantable electronic devices: Are there clinical factors that predict success? Pacing Clin Electrophysiol. 2018; 1-8.）
MEDIC数据库是一项前瞻性观察性注册研究，入选了2009年1月至2012年8月全球10个医学中心接诊的CIED感染的成年患者。研究人员从MEDIC数据库中挑选出选择初始保守治疗的患者进行亚组分析。保守治疗定义为植入系统没有移除或部分移除。选择保守治疗的原因分为尝试性保守治疗、患者拒绝、手术风险高或合并症多、患者在计划拔除手术前死亡、感觉没有必要或不考虑拔除等。主要终点事件为住院期间及出院后6个月的植入系统感染控制情况。成功的保守治疗定义为停用抗感染的条件下植入系统保留同时无局部或系统感染的临床征象。
MEDIC共入选了434例CIED感染患者，其中1例<18岁没有进入亚组分析。另433例患者中207例（47.8%）为局部囊袋感染，226例（52.2%）为血行感染或感染性心内膜炎。在这433例患者中，306例（71%）选择即刻移除植入系统，剩下的127例（29%）在初次就诊时选择保守治疗。但是在这127例选择初始保守治疗的患者中74例（58%）为早期失败组，即在住院期间改变主意或抗感染治疗后仍有发热或脓毒症而选择即刻移除植入系统。故只有53例患者在出院时保留植入系统，其选择保守治疗的原因见表1。6个月后随访结果显示这53例患者中26例（49%）无感染征象，归为保守治疗成功组，剩余27例（51%）因以下原因而失败：6例感染持续或复发，7例长期应用抑菌治疗，14例死亡，归为晚期失败组。其中选择保守治疗的原因与长期保守治疗成功之间的关系见表1。
表1：CIED感染患者尝试性保守治疗的原因和成功比例
将早期失败组（74例）和晚期失败组（27例）合并为保守治疗失败组（101例），与保守治疗成功组（26例）相比，只有凝固酶阴性葡萄球菌感染（P=0.0439）和电极赘生物（P=0.024）与保守治疗成功呈负相关，其余临床特点均无显著性差异，具体见图1、表2。
图1：保守治疗失败组和保守治疗成功组的病原学特点
表2：保守治疗失败组和保守治疗成功组的临床资料比较
本研究未发现能够预测保守治疗成功的临床因素，同时为目前多个指南关于植入系统感染的全面移除的建议提供了新的证据。但是该研究也有其局限性：1）最终保守治疗成功者样本量较少，统计观察的效力也相应下降。2）在现实世界中初始选择保守治疗的患者可能并不适合移除植入系统这类侵入性操作，因此这类患者本身保守治疗的成功率就偏低。3）本研究仅随访6个月，并没有关于这些患者长期随访的结果。
（文章摘译自Attempted salvage of infected cardiovascular implantable electronic devices: Are there clinical factors that predict success? Pacing Clin Electrophysiol. 2018; 1-8.）
