起搏动态｜闫丽荣：心脏植入性电子器械升级时经静脉导线拔除的安全性和预后研究
近年来心脏植入性电子器械（cardiac implantable electronic devices，CIEDs）应用飞速发展。随着CIEDs适应症拓展和患者预期寿命提高，越来越多的患者需要进行CIEDs升级，而CIEDs升级时导线的管理问题（弃置或拔除）面临很大挑战。对于CIEDs感染患者，为了完全移除CIEDs系统，目前推荐经静脉导线拔除（transvenous lead extractions，TLEs）。但非感染性导线是否拔除仍有争议，且目前相关研究较少。很多中心，尤其没有开展TLEs的中心，CIED升级时医生一般会选择弃置导线。弃置导线可以避免TLEs带来的严重风险，但也面临着后续导线血管入路、导线相互影响、瓣膜返流及增加感染风险等问题。此外，未来CIEDs感染需要拔除导线的风险也通常被忽视。近期研究显示弃置导线使得CIEDs感染处理和TLEs更加复杂，而且临床预后较差。主要原因在于医生对CIEDs升级时TLEs的安全性、复杂性及预后了解较少。该研究将分享CIEDs升级时TLEs的安全性、复杂性及预后。
文章摘译自Transvenous lead extraction at the time of cardiac implantable electronic device upgrade: Complexity, safety, and outcomes. Heart Rhythm 2017;14:1807–1811.
研究方法：该研为前瞻性注册研究，连续入选克利夫兰医学中心1996年至2012年期间CIED升级时TLEs的患者，共纳入患者503例。主要研究目的：CIEDs升级时TLEs的安全性、复杂性及预后；次要研究目的：比较CIEDs升级患者与普通患者TLEs的安全性、复杂性及预后。手术在电生理手术室全麻或中到深度镇静下进行，心外科在旁保驾。TLES手术方式采取由简单到复杂逐步进行的方法：首先采取简单牵拉拔除或在锁定钢丝的辅助下牵拉拔除；如不能成功拔除，则进一步采用能量鞘或机械鞘等特殊工具辅助进行拔除。TLE手术成功和并发症定义参照美国心律协会专家共识。TLE完全成功定义：目标导线完整拔除，无严重并发症及死亡事件；临床成功定义：EICD升级患者，术中残留少量导线残端或片段，但不影响手术结果，无穿孔及栓塞事件；但对于CIED感染患者有任何的导线残留即定义为TLE失败。严重并发症：死亡，导致严重或永久性功能障碍，或需要外科手术干预；轻微并发症：需要药物或轻微干预措施即可。
主要研究结果：该研究入选CIED升级时TLES患者503例，平均年龄（54±14）岁，男性380例（76%）。患者基线特征见（表1.）。395例（78.5%）患者为普通起搏导线拔除；108例（21.5%）患者需要拔除一根以上的除颤导线，其中88例，18例和2例患者分别需要拔除1根，2根和3根除颤导线。需要拔除导线共719根，589根普通起搏导线，130根除颤导线（其中63根为双线圈）。所有患者，避免弃置导线。同时并存的导线问题：导线故障76例(15%)，既往弃置导线44例(8.8%)，血管闭塞37例（7.4%）。目标拔除导线位置：右室561根，右房151根，冠状窦7根。拔除导线植入时间1015天-3074天，中位时间为1728天。
表1：CIED升级时经静脉导线拔除患者的基线特征
经静脉导线拔除手术情况（见表2）：手术平均时间180min（135min-245min），X线照射中位时间为25.3min(13.9min-43.9min)。379例（75.4%）患者需要辅助器械。96.9%患者导线成功完整拔除，97.2%患者临床成功。11例患者（2.2%）导线成功拔除，但CIED升级失败，其中仅有1例（0.2%）患者失败原因为导线拔除影响血管入路，其余10例均因无法找到合适的位置导致冠状窦电极放置失败。手术并发症：12例（2.4%）患者出现并发症。5例（1.0%）患者出现严重并发症，其中2例患者静脉撕裂需要外科修补术，1例患者右心室穿孔致心包填塞行心包穿刺术，2例患者死亡（1例右心室穿孔，1例不明原因心脏骤停）。7例（1.4%）患者出现轻微并发症：4例囊袋血肿，1例肺水肿，1例轻微锁骨下动静脉瘘无需干预，1例静脉出血导致低血压需输血和重症监护室观察。
表2：CIED升级时经静脉导线拔除（TLE）手术过程和预后，及与普通TLE患者比较情况
次要研究结果：1996年至2012年间克利夫兰医学中心共行TLE手术3258台次，其中503例（15.4%）为CIEDs升级时实施。与普通TLEs患者相比，CIEDs升级患者年龄较大（65.3岁vs. 63.9岁，P=0.04），男性患者较多（76% vs 68%，P<0.05），合并高血压、高脂血症、吸烟史、糖尿病、冠心病、瓣膜病、心外科手术史等情况均较多（P均<0.05）。此外，CIEDs升级患者NYHA心功能分级和LVEF均较普通TLEs患者差（P<0.05）。两组患者手术比较情况（见表2）：与普通TLEs患者相比，CIEDs升级患者每位患者需要拔除的导线根数较少，目标导线植入时间较短，除颤导线和既往弃置导线比例均较少（P<0.05）；术中需要特殊辅助工具的比例均较少（P<0.05），且需要抓捕器和股静脉补救通路亦较少（P<0.05）。CIEDs升级时导线拔除成功率较高（尤其临床成功率），并发症发生率较低（尤其轻微并发症），导线残留率低。
该研究提示：在手术量较大的医学中心，CIEDs升级时TLEs成功率高、并发症发生率低；与普通TLEs患者相比，CIEDs升级时TLEs复杂性较低，成功率较高，且并发生发生率较低。然而，该研究可能存在一定的选择偏倚，CIED升级前术者会根据患者的一般情况与患者充分沟通拔除导线和弃置导线的不同风险，然后做出决定；此外，该医学中心TEL手术量大，故该研究结果仅反映了经验丰富的医学中心的情况。
文章摘译自Transvenous lead extraction at the time of cardiac implantable electronic device upgrade: Complexity, safety, and outcomes. Heart Rhythm 2017;14:1807–1811.
