“远程关爱”CareLink大咖谈 | 第六期：心脏再同步化治疗患者的远程管理一例
案例基础信息
● 患者，男性，60岁。2013年诊断为“缺血性心肌病，冠脉搭桥术后，心功能III级”，药物治疗后心功能不佳，心电图提示“窦性心律，完全性左束支阻滞，QRS时限180ms”，心超提示LVEF31%，于2016年7月植入美敦力Brava Quad CRT-D。
● 本次远程监测提示患者AT/AF事件增加，为5.2%（见图一）。
● 双室起搏比例由99.2%下降为88.0%（见图二）：
TFE案例讨论及处理
● 远程管理及时发现了本例患者的房颤病情（见图三）。图三显示过去14个月的AT/AF情况，既往有阵发房颤，近期发作明显增加。
● 同时，远程传输及时发现了该患者双室起搏比例降低的情况。CRT患者双室起搏比例降低会导致CRT疗效降低。长期随访发现双室起搏比例降低的情况并不少见，有房颤、频发室早、心房电极远场感知等很多原因，在临床随访中应积极处理。查阅心室感知事件列表我们发现，该患者较多的心室感知事件发生在AT/AF期间（见图四）。
● 当我们查看详细事件记录时，发现AT/AF发生时心房多为170-210次/分之间，且心室为60-80次/分之间，频率不快（见图四和图五）。
● 事件的腔内图显示，AT/AF发作期间，VSR功能运作补充了部分的双室起搏。（见图七），VSR Pace增加到了8.7%（见上图二）。
● 该患者植入的Brava Quad CRT-D具有VSR功能，可以在心室感知事件发生时，尽量保证双室起搏，一定程度上提高双室起搏比例，避免CRT疗效降低。本例患者发生AT/AF的频率不算太快，如Viva型号的CRT机器，则可考虑打开具备Reactive ATP功能观察是否可终止房颤，保持良好的双室起搏比例。同时建议患者咨询医生是否进行积极的药物干预，降低房颤的发生。
大咖点评
● 一项通过远程监测分析36,935名患者生存率的研究表明，无论有无房颤，BiV起搏比例在98%以上的患者生存率最高，而房颤时快速不规则的心室率会导致双室起搏比例降低，影响CRT疗效。
● 从远程监测提供的该患者心脏指南针记录的房颤负荷长期趋势图和心室率分布图可以看出，患者2017年2月至2017年8月阵发性房颤时常发作，房颤时心室率于100-150次/分。综合分析，房颤发作往往出现在心衰加重或恶化时，予以积极利尿、强心改善心功能治疗联合可达龙抗心律失常、华法林抗凝治疗，并与患者强调低盐饮食、体重及尿量监测的重要性，学习自我调整口服利尿剂剂量，此后患者房颤转复并维持窦性心律。
● 美敦力的MyCareLink远程监护系统一方面可以由患者手动触发传输，一方面也可以根据CRT-D设置的报警条件和MyCareLink设置的传输时间表自动触发传输。经上述治疗后该患者自2017年8月至2018年1月间房颤控制良好，直至2018年1月25日因达到了预设时间触发了一次自动传输，再次联系患者，考虑肺部感染伴发热后出现房颤，建议积极控制感染。
● 心衰患者房颤的发生往往与心功能恶化、感染、生活方式不良有关，通过MyCareLink远程监测提供的数据，可以及时反映该患者的房颤发作情况，从而及时评估是否存在心功能恶化或感染等情况，协助我们临床医生对患者疾病进展了然于心并进行有效的心衰及心律失常等管理，尽可能减少房颤发作，保证BiV高比例，从而确保CRT发挥其疗效。
