“远程关爱”CareLink大咖谈 | 第五期：心脏再同步化治疗患者双室起搏比例降低的器械与临床管理
案例基础信息
● 患者，男性，71岁。12年前体检时发现房颤，心脏增大，但无显著的胸闷与气短。7年前出现胸闷，气短，夜间不能平卧，优化药物治疗及休息后症状逐渐缓解。5年前无明显诱因再次出现胸闷，气短，喘憋，夜间不能平卧，心脏超声提示扩张性心肌病征象，LVEF仅为22%，动态心电图提示房颤伴缓慢心室率（平均心率54次/分），完全左束支传导阻滞。
● 该患者于2013年7月植入美敦力CRTD，型号D284TRK。由于冠状静脉分支细小，于外科开胸直视下行左室心外膜电极植入，术中曾出现室速、室颤，复律成功。术后患者自觉胸闷、气短的症状较术前缓解，术后心功能恢复尚可，LVEF波动于30-35%之间。
● 患者病情及治疗经过复杂，因心衰多次入院，且居住外地，故术后接受了远程随访MyCareLink，术后常规传输数据，最近一次传输是2017-11-18，显示有报警事件。
● 报警原因（见图一）：双室起搏百分比小于90%、34次NSVT事件和较多的心室感知。
● 基本起搏参数设置（见图二）：
● 鉴别诊断参数设置（见图三）：
● 非持续性室速NSVT事件（见图四）：
● 心室感知事件（见图五）：
TFE案例讨论及处理
● 从起搏感知％（见图六）来看，VS占17.4%，VP比例82.6%<90%，会影响双室同步效果，需积极处理。
● CRTD诊断患者有过多的快速房性心律下传。从散点图观察，初始印象是所有的NSVT均由房性心律下传所致，房室多为1：1，心室率极其不规整，首先考虑为房性快速事件存在。但仔细阅图，考虑可能存在心房电极远场感知心室激动。患者为房颤心律，心房导线没有感知到房颤波，还应考虑是否存在心房导线脱位的可能。
● CRTD诊断患者存在较多的心室感知事件。每天高于1小时（见上图五），如此多的心室感知事件会影响CRTD的疗效，需要鉴别其来源。一般而言，CRTD心室感知事件来源为：真的室早、各种原因的房性信号未被识别的房室下传、自身房率快于高限频率的下传。从腔内图看心房感知标记落于心室标记之后，说明心房电极有远场感知。同时心室事件前无心房感知，机器判断事件为室早，但我们并没有见到真正的室性早搏，只是心房感知不足，起搏器认为的室早，因此，此类事件为房性快速事件下传的心室事件而不应认定为室早。
● VSR（V. Sense Response）是CRT应对房性事件快速下传的重要功能，可帮助提高双室起搏比例。本例VSR功能关闭，原因未知。
● 远程管理及时发现了该患者CRT起搏比例低的问题，根据上述患者情况，TFE建议在现有状态下应有效提高双室起搏比例。
1.通过病史确认患者为持续性房颤，腔内图发现心房电极存在远场感知，可考虑关闭ICD的双腔识别功能，改为单腔识别功能，PR-Logic关闭，Stability打开；心房感知灵敏度可以调整至不感知远场R波，也可以在调为单腔模式后保持，其远场感知状态可以不予处理；
2.保持VVIR模式，开启VSR功能，以便在右室感知到自身心室激动时迅速刺激双心室以保证左室同时激动，在一定程度上可以提升心室起搏比例；
3.除机器参数调整外，建议临床分析其他治疗手段的可行性，如药物控制心率、手术治疗可能性等；
4.建议如上设置及药物优化后一个月再次随访对比病情变化情况。
大咖点评
● 这是一例非常经典的持续性房颤患者接受双室起搏的病例，该病例几乎囊括了所有该类患者接受再同步化和猝死预防治疗可能面临的问题。
● 首先，谈一下双室起搏比例问题
1.从适应症人群筛选来看，指南建议房颤患者再同步化的I类适应症一定是心室起搏比例接近100%，在惯性思维里，房颤缓慢心室率的患者术后双室起搏应该接近100%是非常好的适应症人群，但其实不然，房颤患者心室率极不规则（合并三度房室传导阻滞的患者除外），故术后均有相当比例的双室起搏比例低于目标值现象。
2.VSR（心室感知反应）功能是否应该开启？不可否认，如若开启，从数字上看应该极其接近100%心室起搏，但是实际上VSR启动的运作方式是首先感知“室早”后触发左室提前4ms的双室起博，个人认为，可检测VSR开启时的QRS形态时限，如果没有任何再同步化迹象，则不能将数字上的双室起搏比例等同于真实的双室起搏，反之，则应开启VSR功能。
● VSR工作原理图（见图九和图十）：
在非跟踪模式，感知到一个心室事件立即在极短时间内触发BiV 起搏。在跟踪模式中，在AV间期中感知到心室事件立即触发BiV 起搏。起搏频率不超过设定的CRT最大反应心率，出厂默认是130次/分。
3.关于心脏再同步化治疗，若想提高双室起搏比例，除了优化受体阻滞剂等药物控制心室率及减少室早外，可以尝试提高心室起搏频率。但是个人认为房室结消融疗效更为确切，亦是I类适应症。更完美的治疗，关于消融房室结后希氏束起搏纠正左束支传导阻滞，目前有很多研究证实有效，可以尝试。另外，如果室早单形为主，可尝试导管消融。而该患者因心房显著增大且房颤持续时间久，暂不考虑。
● 其次，再来说一说房颤患者的心房感知及管理问题：
1.该患者至少持续12年的房颤，心房巨大，体表心电图房颤波振幅极低。该CRTD的心房感知灵敏度出厂设置低限为0.3mv，虽然较高的灵敏度极少出现感知不良的问题，但不除外房颤波不感知，以及过感知远场感知心室波的问题。
2.需要在植入后关注心房感知的动态变化。若要避免心室波被交叉感知到，则在植入时心房电极位置尽量不要过低而心室电极位置不宜过高。如若因此调整心房电极位置或植入新电极，术前需向患者交代心房整体感知较差重置后效果仍不理想的可能。
3.房室逻辑关系异常可能进一步引发ICD不恰当治疗。该患者从器械管理角度，VVIR模式下，适时调整PR Logic功能和Stability功能参数，新一代的CRTD还可以通过打开Wavelet功能来有效提高诊断的准确率，避免不恰当治疗。
● 最后，从整体治疗效果来看，无论从EF提升还是临床症状的改善角度分析，该患者都是从心脏再同步化治疗中明显获益的。期待着随着器械参数的调整及药物的进一步优化，以及未来脉冲发生器更换时选择更新一代的器械包括尝试His区起搏纠正左束支传导阻滞等方法，患者的临床获益能够更上一层楼。
