“远程关爱”CareLink大咖谈 | 第四期：房颤患者的远程随访管理
案例基础信息
● 76岁女性患者，因扩张性心肌病（EF：30%），CLBBB（QRS：180ms），2009年植入美敦力CRTD型号Concerto。2014年电池耗竭，EF值56%，更换同型号CRTD并配备了远程传输功能的MyCareLink。
● 2017年10月11日凌晨，患者因遭受电击而手动传输数据，远程查看事件发现1个VT事件，发生了电击治疗。
● 图一为当前窦性心律，BiV起搏：
● 事件列表如图二所示：
1、患者从10月10日20:23就开始发AT/AF，直到10月11日凌晨2:36电击转为窦律；
2、其中有一个事件被诊断为VT， ATP+CV治疗；
3、其它为AT/AF，以及被PR Logic诊断为SVT-AF的事件。
TFE案例讨论及处理
● #235 VT事件散点图（图三）和腔内图（图四）结合分析：
1、PR Logic通过快房率快室率+VV稳定+房室分离的算法，认为该事件是VT +SVT双重心动过速；
2、Burst、Ramp、Ramp+ 共9阵的ATP治疗都用完了，事件仍未终止，最后发放10J电击转为窦律，ICD认为治疗成功。
● 由于事件发生在患者睡梦中，无法结合症状来判断，但对比ICD所记录到的#234 SVT-AF事件(图五)和#235事件中的心室EGM形态，我们判断：PR Logic识别出了大部分的SVT事件，Hold住了治疗，然而#235事件仍是房颤事件的可能性更大，而非双重心动过速。
● 在对这个患者的PR关系进行分析后，TFE建议：
1、打开PR Logic的Other 1：1算法，提高类似事件的鉴别成功率；美敦力新一代的Viva和 Evera双腔ICD/CRTD还增加了波形识别功能Wavelet，事件检测率更高；
2、临床调整用药控制房颤，同时发生房颤时房率虽快但相对规则，心房ATP对这种类型房性事件成功率是34%，对单形性的AT成功率有62%。对于这类有一定的规律性的AT/AF事件可以考虑打开Reactive ATP功能；
3、这个患者房颤发生时心室律比较规整，如果是心室率不规整的AT/AF，建议打开Stability功能进行鉴别。
● 另外，从Cardiac Compass报告（图六）来看，在过去的一年里，室性事件均与AT/AF相关，AT/AF负荷的增加也导致BiV起搏百分比下降、夜间心率上升、患者活动度也明显下降。
● 同时，OptiVol报告（图七）显示前几次房颤负荷与OptiVol液体指数呈相关性：房颤负荷增加时液体指数也相应在上升。
● 虽然这次房颤事件尚未体现在液体指数上，但需要密切关注。建议门诊随访调整药物，关注心功能变化。
大咖点评
● 赞同上述TFE工程师在患者诊断治疗上的判断和建议。对于这个患者来说房颤是首先需要关注的问题。
● 发生房颤的可能原因分析：
扩张性心肌病疾病进展会导致房颤的发生，该患者心脏再同步治疗后超反应，心功能及心脏大小长期维持正常，2014年更换CRT时超声检查提示EF值56%。但是，近期反复房颤发作，仍需要首先考虑有无心衰加重，OptiVol报告（图七）显示前几次房颤负荷与OptiVol液体指数呈相关性：房颤负荷增加时液体指数也相应在上升。因此，本次门诊随访复查了超声心动图，结果显示EF56%。另外需要寻找其他可能引起房颤的原因，比如饮酒、剧烈运动、药物减量或停药等。
● 该患者的房颤治疗处理方案：
1、药物调整：β受体阻滞剂加量，胺碘酮继续维持，胺碘酮是目前心衰患者转复房颤，维持窦性心律最有效的药物。其心脏副作用小，但是心外副作用大。长期应用需要监测其心外副作用的发生，尤其是甲状腺功能异常和肺纤维化的副作用。
2、该患者如果阵发性房颤药物控制不佳可考虑房颤导管消融治疗，维持窦性心律，预防房颤复发。若是房颤最终进展为持续性，则考虑房室结消融，以保证BiV起搏比例，避免心衰加重。
3、根据CHA2DS2-VASc评分，该患者有抗凝治疗指征，同时根据HAS-BLED评分，患者出血风险不高，建议抗凝治疗。
4、调整程控参数：打开PR Logic的Other 1:1算法；打开Reactive ATP功能。
● 药物调整及参数调整后一个月，患者再次传输数据，我们发现AT/AF负荷明显下降38.3%至2.0%，无VT/VF事件，BiV比例98.8%（图八），Optivol液体指数未呈上升趋势（图九）。患者自觉身体状况良好。
● 远程患者管理，既有自动数据传输，也有手动数据传输。该患者经历电击后，应用了远程监测的功能，手动传输数据，通过远程的及时发现，临床进行参数优化、药物调整，减少了患者房颤的发生，增加了BiV起搏比例，降低了心衰加重的风险。
● 美敦力具有无线功能的ICD和CRTD，除了可以手动远程报警传输之外，还可通过报警条件的设置，自动无线传输病人报警信息，第一时间让医生了解病人的病情，便于及时掌握病情变化，做出治疗方案的调整。
