“远程关爱”CareLink大咖谈 | 第三期：ATP的个性化合理设置
案例基础信息
TFE案例讨论及处理
大咖点评
● 男性患者，54岁，2004年因ICD二级预防适应症，有室速和室上速，首次植入美敦力 单腔ICD，之后分别在2010年和2017年因电池耗竭进行了两次单腔ICD的更换。2017年患者更换的美敦力Evera™ S VR单腔ICD是目前较先进的ICD之一。
● 本次远程传输发生在是刚植入后半个月，发现有短阵的非持续性室速事件记录，同时有一次VT事件治疗（见图一）成功。
● 该患者的ICD的参数设置如下（见图二）。
TFE案例讨论及处理
● 室速VT事件#4（见图三）， 4阵ATP（超速抑制）无效，后启动VF治疗，35J治疗成功，转窦率，事件持续时间39s。
● 仔细分析事件可发现，针对该VT事件，前3阵ATP治疗为Burst（见图四）。
● 3阵Burst发放之后，按治疗参数设置进入ATP治疗的Ramp方案，第1阵Ramp结束后，VT就被加速而进入VF 区，红箭头所示（见图五）。紧接着，VF诊断成立，进行了VF的治疗ATP During Charging，最后放电治疗VF得以终止。
● 因为存在Ramp加速VT现象，所以建议临床可以考虑调整ATP治疗方案，取消Ramp 的设置，根据临床经验决定是否尝试使用Ramp+；或根据病人症状，决定是否在VT治疗中Burst无效时直接就启用CV治疗，提高成功率，缩短治疗时间。
● 参考《2015 HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE ICD程控及测试优化专家共识》，合理设置ATP治疗参数，可以提高ATP治疗成功率
● 根据上述患者情况，建议将VT区治疗参数设置Rx1优先设置为Burst，每阵脉冲个数8个，R-S1间期设置为VT周长的88%，间期递减为10ms，共3阵ATP； Rx2为CV 20J；Rx3-6 为35J，其中除颤路径也有变化B>AX 到AX>B，增加终止VT的成功率，本病例VT治疗的详细参数设置可如下图。
（ 原设置见前面图二，VT区治疗参数设置使用了Burst，Ramp，5J，15J，30J，35J）
大咖点评
● 根据2015-HRS-EHRA-APHRS 专家共识，ATP治疗VT的安全性及有效性已经得到了肯定，能减少不必要的电击。EMPIRIC研究结果提示，与医生根据经验所设定的个体化程控相比，通过VT标准化识别并规范ATP治疗参数设定可明显减少ICD放电的次数，对于ATP治疗发放的次数，现有的临床证据多支持设置最多两次ATP治疗。ADVANCE-D研究提示，每阵ATP设置8~15个刺激脉冲更为有效。PITAGORA ICD研究提示，相对于刺激周长为91%的Ramp治疗，刺激周长为88%的短阵快速Burst治疗能够更加有效地终止VT。本案例中患者的室速事件频率在170bpm~180bpm，两次事件中ATP均未治疗成功，Ramp不但没有终止事件而且加快了室速的频率，考虑Ramp对此例患者治疗效果不佳，VT区治疗不需要再设置Ramp及Ramp+，结合指南及临床研究证据，将此患者VT区ATP治疗设置为3阵BURST，后面设置为及时的放电治疗。
● 远程监测传输系统已经被证明可以及时地发现ICD发生的事件，从而减少患者的住院率，降低了死亡率，减少放电。此患者还没有到常规的随访期就已经发生了事件，应通知患者尽快到医院就诊，明确室性心律失常发作的诱因，结合药物治疗的情况，调整药物治疗并考虑射频消融治疗。
