“远程关爱”CareLink大咖谈 | 第二期：ICD起搏低限频率设置的临床意义
案例基础信息
大咖点评
● 女性患者，47岁，有反复晕厥史，发作心电图为室速，入院心电图显示心率46次/分，窦性心动过缓。临床诊断为：Brugada综合症。作为适应证应植入双腔ICD，后因经济原因选择植入单腔ICD，型号美敦力D394VRC。
● 本次为定期CareLink远程信息上传，提示近期有1次FVT和4次VT-NS事件发生，并且每小时室早数增多（见图一）。
● 其中的FVT事件，首次治疗为ATP，未终止事件；二次治疗为35J shock，治疗成功（见图二）。
TFE案例讨论及处理
● 该ICD的低限起搏频率设置为50bpm，近三个月的心室起搏比率为71.2%（见图三）。
● 仔细分析病人资料，从心率趋势图上看到不论白天还是夜间，平均心室率稳定，大多在50次/分左右，心率以起搏为主（50bpm，VVI）（见图四）。
● 虽然以生理性起搏角度考虑应降低起搏比例，但是该病人自身心率46次/分有心动过缓症状，则需要提高起搏频率，减轻症状。同时由于观察到近期每小时室早增多， PVC-Runs(2-4beats) 2.5 per hour，PVC-Singles 383 per hour，则考虑应适当提高低限起搏频率，可以抑制一部分室早的发生。
● 进一步查看心律失常事件发现，其中的一次非持续性室速事件NSVT可能是因VS-VP-VS的短长短间期事件而引发非持续性室速，后VT自行终止（见图五）。
● 该次事件的Markers上明显标记了NSVT事件前，VV间期的短长短（SLS）现象，与2007年Sweeny等人在JACC杂志上发表的研究《Bradycardia pacing-induced short-long-short sequences at the onset of ventricular tachyarrhythmias: a possible mechanism of proarrhythmia?》详见下面文献资料（见图六）非常相似，因心室起搏导致短长短间期（SLS）而触发的室性心律失常。
● 本例病例患者自身心率过慢，有心动过缓症状，需提高起搏频率减轻患者症状；而同时室早增多；且有因心室起搏造成的VS-VP-VS的短长短间期（SLS）而触发的室速事件发生，因此需临床综合分析疾病及药物的影响，从而选择是降低低限起搏频率还是升高低限起搏频率。
大咖点评
● Brugada 综合症是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病，临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。一旦诊断成立，植入ICD是防止患者猝死的有效办法。
● 既往ICD植入患者的起搏模式和频率选择没有明确的推荐，亦常常被术者及术后管理者忽视，在2015年HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE ICD程控及测试优化专家共识里第一次明确指出。
● 按照上述专家共识的推荐，此例患者术前存在窦性心动过缓，应植入双腔ICD，因经济原因选择植入了单腔ICD，植入后为减少起搏百分比，鼓励自身节律工作，程控低限频率设置为50bpm，但随访发现其大部分时间都是起搏节律，心室起搏百分比71.2%，且近三个月来室早增多，并有多次室速由室早引起，部分室速事件与心室起搏造成VS-VP-VS的短长短间期现象有关。
● 综合患者的发病特点推荐治疗方案，首先立即约诊患者，观察患者临床情况及排除相关诱发恶性室性心律失常的可能（如使用不当药物，电解质紊乱等）；其次，从药物治疗的角度，奎尼丁仍然是治疗Brugada 综合症的有限有效药物，可以通过调整药物方案以减少患者室性早搏的发生；再次，起搏器的程控管理，可短期调整低限起搏频率至70-80bpm，提高起搏频率以减少室早和短长短间期诱发室速和室颤的可能，若患者不能耐受，则起搏器低限频率至少要调整到60bpm；最后，设置下次远程随访时间为一个月，一个月后检查治疗效果。
● ICD患者的起搏频率设置应该根据患者情况进行个性化设置，对于具有起搏适应症的病窦患者，应首先考虑为患者植入双腔ICD，满足起搏治疗需求，尽量减少不必要的右心室起搏，并且ICD的低限频率设置应该满足患者的日常生活需求（例如60bpm）；对于不具有起搏适应症的患者，可以设置比较低的低限频率（例如40bpm），以减少不必要的右心室起搏，ICD仅作为室速室颤的预防和治疗手段；对于频发室性早搏且药物治疗不理想的患者，根据患者的情况，例如针对明确由室早引发的室速室颤，可以短期适当提高低限频率以减少室早诱发的室速室颤的发生，若发生ICD术后反复电风暴亦可考虑有经验的中心进行射频消融治疗。
