APHRS2017/JHRS2017 | 如何提高CRT反应率？
导语：大量循证医学证据表明，心脏再同步治疗（CRT）能有效改善慢性心力衰竭患者的症状，提高生活质量，降低心衰住院率和全因死亡率。但目前仍有高达1/3的患者术后临床症状、心脏结构、心功能、死亡率等无明显改善，即“无反应”。如何提高CRT反应率，是当前亟待解决的重要问题。在本次APHRS暨JHRS会议上，来自瑞士的Angelo Auricchio教授围绕这一问题展开了深入探讨。
一．筛选合适的CRT适应证患者
一．筛选合适的CRT适应证患者
Angelo Auricchio教授指出术前筛选合适的CRT适应证患者是CRT有反应的首要条件，并强调了典型左束支阻滞(LBBB)对CRT反应的预测价值。临床医生需要严格掌握适应证，并能有效识别CRT无反应患者。
二．新技术的应用
造成CRT无反应的原因很多，未实现再同步是重要原因。左室心内膜起搏、希氏束起搏、左室多位点起搏等新技术为患者提供了另一种选择。
左心室心内膜起搏
左心室心内膜起搏是相对于传统的经冠状窦植入电极导线的心外膜起搏而言。在该种起搏方式下，激动的传导顺序是由心内膜到心外膜，且传导更快，更为生理且不易诱发心律失常。经穿房间隔等方式植入左室心内膜电极导线可以为患者提供更多、更有效的起搏部位选择，避免了冠状静脉血管对再同步的限制，减少膈神经刺激的发生风险。ALSYNC等研究已证实无法经心外膜植入左室电极导线、CRT无反应的患者可以从左心室心内膜起搏中获益。
希氏束起搏
希氏束起搏纠正近端室内传导阻滞，使宽QRS变窄，恢复心脏同步性，从而治疗心衰。其实现了心脏的电和机械同步，包括房室同步、室间同步和室内同步，是最生理的起搏方式。但其存在一定局限性，非近端阻滞的患者并不能从希氏束起搏中获益。
左室多位点起搏（MPP）
MPP，是在标准四极导线单点起搏的基础上额外增加一个左室起搏向量，使得每个心动周期都有两个左室位点起搏，实现了真正意义上的心室多点起搏。MPP可根据无创或有创血流动力学指标选择最佳的起搏向量组合，从而有效提高CRT的疗效。美国MPP-IDE临床研究、意大利IRON-MPP注册研究等多项研究证实：相较于传统的双室起搏而言，MPP可显著改善患者的血流动力学参数，减少电和机械失同步，大幅度提高CRT的反应率。
影像指导左室电极导线植入技术
左室电极导线植入的最佳位置应该是左室收缩最延迟部位。通过影像指导左室电极导线植入至最佳部位，即最晚激动部位，同时避开疤痕区，可以获得更好的电和机械的同步，提高CRT的疗效。Angelo Auricchio教授列举了GUIDE-CRT研究。此研究旨在通过ECG门控的SPECT心肌灌注显像技术中相位分析方法指导左室电极导线植入至最佳部位，研究结果证实该方法可有效提高CRT疗效。
三．运用自动化管理功能
影响CRT反应率的因素众多，研究显示排在第一位的是不合适的AV间期。标准的双室起搏模式在过去一直是按照固定的AV/VV间期进行心脏再同步治疗。随着起搏技术的不断发展，自动间期优化功能（Adaptiv CRT、SMART AV Delay等）的出现为患者带来了福音，通过特殊的算法自动优化间期，比超声优化更方便、迅速。Adaptiv CRT、SMART AV等研究结果证实自动间期优化功能可以提高CRT的反应率。
四．纠正影响CRT疗效的因素
房颤、心肌瘢痕、肾功能不全和二尖瓣反流等会影响CRT的疗效，纠正这些影响因素可以提高CRT的反应率。Angelo Auricchio教授引用了2011年发表于JACC杂志上的关于利用经导管二尖瓣修复术（MitraClip）纠正二尖瓣反流对CRT无反应患者疗效影响的研究，结果显示：纠正二尖瓣反流可以逆转左室重构，提高心功能，改善患者症状。
最后，Angelo Auricchio教授总结道，如何提高CRT的反应性是困扰临床医生的重要问题。做好患者筛选是提升CRT反应率的必要条件，此外结合患者的个体化情况，合理应用新技术，纠正影响CRT疗效的不利因素，都能有效提高CRT反应率，让更多患者从CRT疗法中获益。
