APHRS2017/JHRS2017 | 如何更好地利用X线透视指导CIED导线的植入？
导语：近年来，随着心脏植入式电子器械（CIED）适用范围的不断扩大和基层医疗服务能力的不断提升，CIED的植入量也在稳步上升，植入相关并发症也愈加常见。因此，如何更加安全有效地完成CIED植入体现出了越来越重要的临床意义。在本次APHRS/JHRS大会上，来自Shixuoka Medical Center的Michio Ogano教授向与会者分享了CIED植入过程中通过X线透视避免穿刺并发症和提高CRT左室电极植入有效性的临床实践经验。
一、头位X线透视下行静脉造影以避免锁骨下静脉穿刺并发症
一、头位X线透视下行静脉造影以避免锁骨下静脉穿刺并发症
Michio Ogano教授首先提到，目前约95%以上的CIED导线是经静脉途径植入心内膜，可采用的血管途径主要包括头静脉、颈外静脉、颈内静脉及锁骨下静脉。其中，锁骨下静脉作为腋静脉的延续，起始于第一肋的外边界并延伸至锁骨内端，解剖标志明显，且穿刺所采用的Seldinger技术较为简便，是临床上最长用的静脉入路之一。Seldinger技术利用一支连接注射器的穿刺针从锁骨中内1/3交界处进针，到达锁骨时，进针角度加大至针尖滑行于锁骨下，之后需控制进针方向，一旦锁骨下静脉穿刺成功，则拔除注射器并沿穿刺针送入导引钢丝进入右房。但由于锁骨下静脉的位置可能存在解剖学上的变异，而且如慢性阻塞性肺疾病等其他合并疾病也可能会影响锁骨下静脉穿刺的安全性，同时Seldiner穿刺技术是通过穿刺针来寻找锁骨下静脉，又被称为“锁骨下盲穿”，这都使得静脉穿刺更加困难和危险，更容易导致经皮穿刺时发生气胸、血气胸等并发症。因此，为提高经锁骨下静脉穿刺植入电极的安全性，当穿刺成功送入引导钢丝时必须同时进行X线透视，以观察引导钢丝的走形及是否进入了胸膜内或其他临近解剖结构。
目前临床上多采用后前位透视下明确锁骨下静脉穿刺后引导钢丝的走形及位置，但由于后前位透视下心脏与胸廓内其他组织结构的影像存在重叠，可在不同程度上干扰手术医师对于穿刺针和引导钢丝位置及走行的正确判断，从而导致在透视引导下的锁骨下静脉穿刺仍然会出现如气胸、血气胸等并发症。而Michio Ogano教授在临床实践中发现，头位X线透视可使锁骨下静脉的走形更加清晰可见，并可将影像重叠程度降至最低，使得锁骨下静脉与肺的分界更加明显（如图一所示），从而更加有效地发挥X线在锁骨下静脉穿刺过程中的指导作用，更好地避免CIED植入过程中因锁骨下静脉穿刺导致的一系列并发症。因此，Michio Ogano教授推荐，在锁骨下静脉穿刺过程中，可应用头位X线透视替代后前位透视观察引导钢丝的走行及位置，从而提高CIED导线植入的安全性。
图一
二 、X线透视下行冠状静脉造影以指导CRT左室电极导线的植入
心脏再同步化治疗（CRT）不仅能够改善患者的心衰症状，还可在一定程度上逆转心室重构，降低患者的心因性死亡率，已经成为药物难治性心衰的关键治疗手段，具有重要的临床意义。目前一致认为，决定患者对CRT治疗是否有反应的关键性因素之一是左室电极导线植入的部位，而如何筛选出植入的最佳部位一直是近年来CRT治疗的热点和难点。Michio Ogano教授指出，Q-LV间期延长的部位是左室电极导线植入的理想靶点。Roubicek等于2015年发表于《Cir Arrhythm Electrophysiol》杂志上的研究结果表明，Q-LV ratio （Q-LV间期/QRS时限）≤ 0.70的患者无事件生存率（因心衰住院、因心衰死亡、心因性死亡和全因死亡）显著低于Q-LV ratio＞ 0.70的患者（如图二所示），且多因素分析结果同样提示Q-LV ratio≤0.70与所有终点事件发生率显著相关。
图二 引自Roubicek T et al. Cir Arrhythm Electrophysiol. 2015;8:1113-1121
Micho Ogano教授提到，基于以上的研究结果，目前起搏电生理医师多是在CRT植入手术过程中通过在冠状窦分支内不同部位进行临时起搏测定并比较不同起搏位点的Q-LV间期长短来明确左室电极植入的最佳部位。但Micho Ogano教授在临床实践中发现，对于部分患者，在冠状窦远端起搏可以夺获心室，在冠状窦近端起搏却不能夺获心室，而MADIT-CRT研究结果表明，CRT的左室电极置于心尖部与心衰患者的预后不良有关，提示在CRT植入过程中应该避免将左室电极置于冠状静脉窦远端，导致在此类患者中根据Q-LV间期长短很难选择出理想的左室电极植入位点。而心脏核磁共振或CT检查结果提示这些患者的冠状静脉窦近段与左心室之间存在由心外膜脂肪组织构成的间隙，使得在近段起搏不能有效夺获心室（如图三所示）。因此，Micho Ogano教授推荐，在这种情况下可针对性地进行冠状静脉造影，以明确引流入冠状静脉窦的静脉分支，选择Q-LV间期延迟并可稳定固定电极的分支植入左室电极，从而提高患者对CRT植入的反应率。
图三
最后，Micho Ogano教授总结道，X线透视不仅可以在起搏器植入手术中发挥其传统而经典的指导作用，还可以通过有针对性的细节操作减少穿刺并发症和协助筛选CRT左室电极导线植入的最佳部位，“旧瓶装新酒”，同样意义非凡。
