“远程关爱”CareLink大咖谈 | 第一期：SVT-Onset的诊断处理一例
专家引言：心脏植入性电子器械CIED的术后管理对于病人至关重要，合理的参数设置可以使器械性能得到最大优化，给予患者最契合自身病情的管理和治疗。 术后随访和远程管理也是“电生理女医师联盟”一贯关注的领域，“起搏在线”将每月推出一期“远程关爱—CareLink大咖谈”，这一栏目将结合远程监测的临床实例，通过CareLink远程系统自动收集的及时详细的报告，多角度地分析给予个体优化，实现CIED病人合理的日常管理，这同时也要求临床医生和随访技术人员对疾病的性质和器械的性能必须有深入透彻的理解。
——陈柯萍 教授 中国医学科学院阜外医院
SVT-Onset的诊断处理一例
案例基础信息
● 男性患者，54岁，3年前因二级预防植入美敦力双腔ICD，型号为D234DRG。本次为定期CareLink远程信息上传，查阅资料显示患者有SVT、VT-NS、 Monitored VT多种事件（见图一）。SVT的快频率或VT可能引起血液动力学改变，导致病人有症状，需要高度重视。
● 查看事件列表，发现SVT事件发生时间相近（见图二）。其中#5642事件截至远程传输时，还在持续进行中。
● 事件点阵图显示在3月19日18点左右开始的两个事件里为VT/VF Detection Withheld，机器经Onset鉴别为SVT，并抑制治疗发放。事件#5641和#5640皆如此（见图三）。
● 但仔细观察事件腔内心电图（图四）发现明显的室速特征，发生了室房分离。
● 检查发现本例中ICD的参数设置：Onset鉴别功能开启（见图五）。
TFE案例讨论及处理
● 本案例中，虽然植入的是双腔ICD，打开了强大的PR-Logic鉴别诊断功能，但是同时也开启了Onset功能，而Onset是ICD鉴别诊断流程的第一步。这样，当发生本例中处于VT诊断低限频率（146bpm）附近的低频室速时，由于事件计数总是徘徊在诊断窗口内外，Onset对事件的判定是“逐渐加速”的SVT事件，因而持续抑制VT诊断成立，从而也抑制了VT治疗的发放。当我们通过CareLink上传的事件仔细分析发现，#5641和#5640和其他几个时间相近的事件更像是一次持续时间较长的低频VT事件(室房分离)，所以这几个事件可以认为是Onset造成的误识别事件；
● 及时和临床沟通，如果病人有症状，此类低频VT应被积极治疗；如无症状，可以考虑把此频率段的VT事件设到Monitor监视区；
● 同时建议将程控参数调整为：Onset功能关闭，主要使用PR-Logic来进行鉴别诊断。
● 在2015年HRS 最新ICD程控优化与测试指南中建议在参数设置中Onset功能关闭(无论单双腔)。如果在单腔ICD中，当鉴别诊断手段比较单一同时病人合并AT/AF事件时，而需要打开Onset时，则建议同时开启High Rate Timeout，而HRT打开可能会增加不必要电击的风险，这是一把双刃剑。
● Onset功能运作方式
事件进入VT区后，每4个心动周期进行滚动比较，邻近的四个周期比上之前的四个周期，比值低于程控值的满足突发性，高于程控值的不满足突发性
大咖点评
● 植入ICD后如何确保正确放电，减少误诊断，误治疗是临床医生关心的问题。有一些鉴别诊断功能可帮助减少ICD不恰当治疗，如：Onset、Stability、PR logic等，但另一方面应关注这些功能的打开是否会导致漏诊断、漏治疗的问题，同时结合更多的临床资料，会更有利于疾病的分析和管理。
● 突发性（Onset）是单腔和双腔ICD对室上速（SVT）与室速（VT）鉴别诊断的一种标准方法。临床上常见的SVT有窦速（ST），房扑/房颤，其他1：1的室上速（如交界性心动过速伴VA逆传）。Onset主要是针对ST与VT的初始鉴别诊断，避免逐渐发作的ST误识别为突然发作的 VT，对逐渐增快的心动过速暂不治疗。
● Onset局限性
→ 突然发作的SVT不能鉴别；
→ 易漏诊慢频率开始且低于诊断识别的心动过速，然后逐渐加速的VT，或运动诱发的VT；
→ 易漏诊在SVT或窦性心动过速（ST）时开始的VT。
● 如何改善Onset局限性
→ 谨慎使用，暂不开启；必要时可设置为：Monitor状态；
→ Onset鉴别诊断的SVT是否都是可靠，需利用腔内心电图分析会更客观；
→ 对同时具有不典型缓慢VT和SVT时，应用这个鉴别方法前，需确定是关注VT治疗还是更关注避免不恰当SVT治疗；
→ 开启Onset功能时，建议同时开启“高频率时间结束”（High Rate Timeout）。当逐渐增快不典型的VT被Onset功能识别为SVT时，High Rate Timeout可弥补不足，该时间段内可抑制VT诊断，时间结束即刻开启VT治疗。
● 该例病例通过CareLink的远程随访，及时发现被Onset功能抑制了慢VT诊断和治疗，给以通知，纠正此错误可关闭Onset，VT诊断间期下限调整为400ms，减少漏诊断，确保病人的安全。如何更好地掌握ICD参数的规范化程控是对临床医生的挑战，通过该病例分析讨论ICD参数设置，进一步说明ICD术后管理的重要性，根据病人发作VT的特点，个体化及时调整ICD的阐释、鉴别诊断功能是十分必要的。
