ESC2017｜后DANISH时代的ICD植入指征
李泽一
编者按：2016年的ESC大会上，DANISH研究结果横空出世，结果显示对于非缺血性原因所致的症状性心衰患者，相较于充分药物治疗，预防性植入ICD并没有显著降低全因死亡率。这一结果引发了震动与反思。根据Haugaa KH等于2017年发表在Europace上的调查，即使在现有指南的指导下，DANISH研究已经在17个欧洲国家的48个中心，对临床医师的操作产生了显著影响。而今年的ESC大会的“ICD指征-2017”专场上，与会专家对后DANISH研究时代的ICD指征进行了深入探讨。
首先来自德国J.W.Goethe大学的Hohnloser教授做了“心脏猝死的危险分层，未来的路在何方？”的报告。Hohnloser教授首先强调，虽然我们均关注LVEF<30%、心脏骤停幸存者和心梗后室速室颤患者这些高危人群，但其实绝大多数心脏性猝死发生在没有高危因素的“普通”人群当中。另外，根据Shen L等在2017年于新英格兰杂志发表的研究，心衰患者的心脏性猝死发生率已从1995年的每年5.5%下降到2014年的每年3%。尤其是在DANISH研究之后，我们发现心衰患者在充分药物治疗的情况下，心脏性猝死的发生率已经远低于早先大型临床试验。面对心衰患者心脏性猝死发生率的下降以及众多“普通”人群的心脏性猝死，Hohnloser教授认为寻找新的心脏性猝死的危险因素已经迫在眉睫，同时应当积极整合现有的危险分层指标，具体为：
G.Wolff教授
来自德国Düsseldorf医院的Wolff教授探讨了“在后DANISH时代心脏性猝死的一级预防”。
Wolff教授指出，DANISH研究的设计是1：1的优效性设计，最终全因死亡率在ICD植入组和非植入组中并没有显著差异。心脏性猝死在ICD植入组中显著降低，但在68个月的随访过程中心脏性猝死的发生率仅为8%，是迄今为止各大型研究中猝死发生率最低的。提示在现代抗心衰治疗的环境下，心脏性猝死发生率已经发生了很大的变化。
在纳入的AMIOVIRT、CAT、DANISH、DEFINITE、SCD-HeFT这5个大型临床试验中，总全因死亡率为20.1%。总体上，ICD降低了23%的全因死亡风险（95%CI: 0.64-0.93），然而值得注意的是，尽管几个研究的异质性不显著，但除了SCD-HeFT研究之外，其余四个大型研究均没能得到显著性结果。敏感性分析显示，如果排除DANISH研究，ICD可以使全因死亡风险降低32%（95%CI 0.53-0.87）；而如果排除SCD-HeFT研究，ICD则不能显著降低全因死亡风险。
总结几个大型试验的证据，不论是早期临床试验还是DANISH研究，ICD对心脏性猝死的一级预防仍具有不可替代的价值，然而DANISH显示了一个趋势，就是ICD的获益可能会被其他治疗或因素减弱。相较于现有的指南证据，ICD需要治疗数（Number needed to treat）在DANISH人群中明显升高。与会专家和Wolff教授一致认为，DANISH研究的意义不是ICD治疗的终结，而是寻找新的危险分层和个体化治疗的新起点。
