陈柯萍：ICD程控及测试优化专家共识
编者按：
《2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识》（《共识》）是国际上首个有关ICD程控及测试优化的指南。该指南是由四大国际性的心电生理学会组织[美国心律学会(HRS)；欧洲心律学会(EHRA)；亚太心律学会(APHRS)；拉美心脏起搏与电生理协会(SOLAECE）]共同撰写，阜外医院张澍教授作为APHRS的代表参与了制定。在2017年中国心脏大会上，来自中国医学科学院阜外医院的陈柯萍教授对《共识》进行了解读。
二、心动过速检测设置
三、动过速治疗设置
四、植入术中除颤测试（DFT）
《2015HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE植入型心律转复除颤器程控及测试优化专家共识》（《共识》）是国际上首个有关ICD程控及测试优化的指南。该指南是由四大国际性的心电生理学会组织[美国心律学会(HRS)；欧洲心律学会(EHRA)；亚太心律学会(APHRS)；拉美心脏起搏与电生理协会(SOLAECE）]共同撰写，阜外医院张澍教授作为APHRS的代表参与了制定。在2017年中国心脏大会上，来自中国医学科学院阜外医院的陈柯萍教授对《共识》进行了解读。
一、起搏模式及频率设置
1. 起搏模式选择：根据是否存在起搏适应证选择起搏模式。需要注意的是ICD的起搏系统与室性心律失常识别系统是2个系统，双腔ICD可以程控为单腔模式，而不影响VT/VF的识别和SVT的鉴别功能。
2. 起搏频率/比例要求：利用起搏相关的功能调整起搏频率，个体化选择恰当的参数以满足合理的起搏比例。
3. CRT再同步起搏比例：MADIT CRT亚组分析结果显示再同步比例超过97%，每增加1%，患者因心衰入院及全因死亡风险降低6%，单独评价全因死亡风险则降低10%。因此，《共识》指出：对于CRT-D患者，应尽可能提升再同步起搏比例至98%以上。
4. CRT-D参数的特别推荐：基于Adaptive CRT研究和CLEAR研究的结果，《共识》首次推荐使用自动优化AV/VV间期功能。（推荐等级IIb）
二、心动过速检测设置
1. 一级预防患者：应提高诊断频率，延长诊断成立间期数，以减少所有的治疗,降低总死亡率。
2. 二级预防患者：检测频率应提高至低于记录到的VT频率10-20bpm且不低于188bpm。但当患者使用能够减慢VT频率的抗心律失常药物（如胺碘酮）时，需要谨慎设置。
3. SVT鉴别诊断频率：依据PREPARE、EMPIRIC、MADIT-RIT、PainFreeSST研究的结果，推荐提升SVT鉴别诊断频率区间至200bpm甚至230bpm（有禁忌症者除外）,关闭SVT鉴别诊断超时功能，以降低不恰当治疗的风险。
4. 预防T波过感知：T波过感知识别功能能够以频率及模式的方式识别当前节律是VT/VF还是T波过感知，确认发生T波过感知时可抑制治疗发放。《共识》首次推荐预先开启T波过感知识别功能，以减少不恰当治疗。（推荐等级IIb）
5. 导线故障预警和噪音识别：《共识》首次推荐开启导线故障的早期预警功能，及鉴别VT/VF与导线噪音功能，以避免误放电。（推荐等级IIb）
三、动过速治疗设置
1. 尽可能地使用ATP：所有的结构性心脏病且植入具有ATP治疗功能的ICD的患者，都应在所有的VT检测区（包括上至230bpm）设置ATP治疗，以减少ICD放电治疗。已经证实的ATP无效或致心律失常患者除外。在ATP的模式选择中，Burst优于Ramp，应优先设置Burst治疗，以提高ATP治疗的成功率。此外，ATP的刺激数应不少于8个。
2. 除颤电击能量：一方面，电击和VF持续时间的延长可能引起除颤阈值的升高；另一方面，多次电击可能导致严重的心脏电机械分离。因此，《共识》推荐将VF区的初始电击能量设置为最大除颤能量。（推荐等级IIa）
四、植入术中除颤测试（DFT）
1. 意义：验证ICD对VF的感知能力和除颤回路的完整性。
2. 可以免予DFT的条件：对于左侧胸前经静脉植入ICD者，如果感知、起搏阈值及阻抗在合理的范围内，且影像下右室导线定位良好，可以免去除颤测试。
3. 建议进行DFT的情况：对于右胸经静脉植入、右胸经静脉ICD更换、不确定导线固定位置及功能、肥厚型梗阻性心肌病、离子通道病的患者，《共识》推荐进行术中除颤测试。此外，对于全皮下ICD植入的患者，建议常规进行除颤测试（推荐等级I）。
之后，陈教授向与会者介绍了各厂家参数设置建议，详见 http://www.hrsonline.org/appendix-b。
最后，陈教授总结道，ICD/CRT-D在临床上已普遍应用，但术后程控及优化仍有不足。该《共识》为我们提供了程控和测试优化的指导建议，有助于临床医生做出正确的程控选择。临床医生应在《共识》的指导下，依据患者的病情个体化调整ICD的参数设置，减少不恰当治疗的发生，提高患者的生活质量。
