安亚平：先后两次植入CRT-D患者一例
背景介绍
2016年7月3日，第十届中国中西部心血管病学术会议期间，举办了器械治疗论坛-CSPE女医师联盟专场，由众多与会医生分享了临床器械植入的相关病例。起搏在线特将部分病例分期微信推送，并汇集临床一线专家精彩点评，供各位同道分享。
专家点评
本期点评专家：
西安交通大学医学院第一附属医院 薛小临
四川大学华西医院 刘兴斌
第四军医大学西京医院 刘兵
薛小临
这是一个非常好的病例，两次成功植入CRT-D和一次除颤均显示了植入的必要性。需要注意以下两点：(1)CRT-D其体积较普通起搏器大，如果体型瘦，囊袋偏小是造成囊袋破溃的主要原因，制作囊袋时尤其要合适以避免囊袋并发症的出现。(2)该病例治疗过程中没有提供囊袋外侧皮肤缺血坏死的血培养结果，因此无法证实感染状态。患者是在半年后进行第二次植入的，如果两次植入间隔时间较短，血培养结果是关键。
刘兵
这个病例显示出很强的适应证，植入指征没有疑问。但存在三个问题：(1)两次植入时间很近时，血培养72小时结果阴性才能进行植入。有过感染的患者为了避免再次感染，再植入的时候需要进行血培养。(2)患者在第二次植入时是二级预防适应证，比较高危，而且采用的是通过右侧锁骨下位置，同时采用双线圈植入，术中要进行DFT测试；即使术中出现危急状态，下台后也要做延迟的DFT测试。(3)在右侧植入选择植入鞘时，建议选直鞘，这样植入系统的递送会方便一些。
刘兴斌
(1)右侧植入时，直鞘和弯鞘的选择与手术医生的习惯有关，需要注意的是鞘管的弯度和电生理管的弯度相互配合。(2)第一次植入时，右心室电极位置选择得很好，离心尖不太远，低位间隔，兼顾了起搏、除颤功能，减少了并发症，也避免了心包填塞的风险。(3)第二次植入如果当时有可能的话，建议用四极电极，头端、远端靠近心尖，用近端离心尖较远的据点来起搏，最后的结果会很不错。(4)单线圈双线圈的选择，主流是单线圈。从右侧植入，除颤阈值会相对高一些，所以选择双线圈更好一些。(5)这位患者在术中没有进行除颤阈值测试，我认为术中为了保证安全，可以不进行测试。目前，在二级预防患者植入CRT术中是不是要进行DFT测试是有争议的。如果患者病情严重，术中导线位置、右心室除颤电极、线圈的位置都比较好，不做也是很好的选择。(6)仔细询问病史，如果患者血感染没有排除，马上植入，会造成严重后果。建议先不用抗生素，进一步观察血培养结果，帮助明确诊断。
