柴虹：双腔 ICD 安置术后慢室速一例
背景介绍
2016年7月3日，第十届中国中西部心血管病学术会议期间，举办了器械治疗论坛-CSPE女医师联盟专场，由众多与会医生分享了临床器械植入的相关病例。起搏在线特将部分病例分期微信推送，并汇集临床一线专家精彩点评，供各位同道分享。
专家点评
本期点评专家：
中国医学科学院阜外医院 陈柯萍
第四军医大学西京医院 刘兵
四川大学华西医院 刘兴斌
成都市第三人民医院 蔡琳
遵义医学院附属医院 石蓓
陈柯萍
1.临床上，患者植入ICD后出现慢室速情况，在处理时应考虑：(1)如果采取比较积极的治疗措施，可能会出现不适当的识别和治疗，而且还容易发生电风暴；(2)如果治疗上比较保守，患者同时合并有射血分数低等情况时，将引发严重血流动力学障碍。因此，总体来说，对慢室速患者的治疗要强调个体化，充分考虑患者的心功能情况很重要。
2.在程控干预时，总体来说需要考虑以下几点：(1)避免过于积极的干预，需要延长识别时间。(2)对于二级预防来说，要参考患者以往室速发作的频率和情况。(3)临床中要根据患者的情况，与患者有非常好的沟通。
3.对有症状、反复发作的慢室速患者，首选ATP治疗模式；ATP无效时，要考虑CV治疗及时转复患者心律，同时提醒患者如果出现放电情况，及时到医院就诊。
4.根据患者情况，如果药物治疗是必须的，尽管存在一定副作用，但在患者可以耐受的情况下，仍需考虑继续服用。如果室速患者存在严重血流动力学障碍，停药后对患者影响很大，即使出现甲状腺功能减退情况，也应该继续坚持药物治疗。
刘兵
ICD术后慢室速较为常见，可采用相应药物治疗。由于患者心功能较差，如果将程控频率调低，不放电的情况下，患者血压很低，存在血流动力学障碍。当调到患者不能耐受的频率时，又会担心误放电产生。因此，药物治疗不太奏效或患者反复发作的情况下，应积极考虑射频消融。
刘兴斌
1.ICD术后，患者如果发生持续性单形性室速，目前指南推荐考虑射频消融。慢室速特别是症状比较严重的慢室速患者，如果存在血流动力学不稳定情况，采用ICD处理比较困难，应该积极推荐射频消融。
2.许多心梗和扩心病术后室速发作的患者，射频消融难度较大，而且对术者挑战也很大。
3.致心律失常性右室心肌病患者在治疗过程中，射频消融和ICD都应积极考虑，先后顺序需根据患者具体情况。这类患者右心室心肌被进行性纤维脂肪组织所替代，在植入ICD时，有可能找不到感知足够好的地方；今后有可能发作室速室颤不能被感知；患者病情有可能反复和间歇发作；右室心肌部很薄甚至完全透明，导线穿孔、心包填塞的风险比其他患者要高。因此，要特别注意该类患者的术中操作和术后管理。
4.如果植入ICD患者胺碘酮治疗的指征很强，甲减不应作为停药指征。
蔡琳
1.射频消融治疗可改善致心律失常性右室心肌病患者的症状，不失为有效的治疗方法。该类患者病情不断进展，容易复发和反复，但该采取射频消融治疗时还是要尽量消融。2.如果患者为器质性疾病，程控随访时心率长期维持在130～140次/分，建议应及时采取药物治疗等措施。另外，可以对患者进行ICD参数测试，药物治疗控制不了的情况下，寻找和应用有效的ATP治疗。
石蓓
这个病例告诉我们三点ICD植入后的注意事项：(1)ICD植入后，必须要根据患者病情发生、发展的变化来进行个体化程控，而不是采用单一、固定的程控模式；(2) ICD不是唯一、完全能解决患者慢室速问题的方法，必要时需考虑射频消融；(3)药物治疗的持续应用。这三个方面都是很重要的。
