因左心室功能恢复而中断ICD治疗：应慎重！
左心室射血分数(LVEF)降低的冠状动脉和非冠状动脉性心脏病患者需要植入植入型心律转复除颤器(ICD)作为对心脏性猝死的一级预防，这一适应证已经被最新的临床指南推荐并为临床医生广泛接受。当ICD能源耗竭需要更换时，患者的LVEF与植入初始相比平均提升了4%~ 5%。有文献报道，75%~ 80%的ICD一级预防植入患者在他们第一个ICD能源耗竭前ICD并没有发放过恰当治疗。同时，ICD更换会对患者造成一定的经济负担并增加诸如器械感染、导线损伤等并发症的可能。因此，在更换ICD时，需要对患者相关的风险及获益进行充分评估。对于一级预防并且没有受到过恰当治疗的ICD 植入患者而言，是否需要继续植入ICD 作为一级预防目前存在争议。晚近，美国梅奥诊所的Madhavan等进行了一项研究，旨在探讨对于因一级预防植入ICD的患者，如果 其LVEF恢复至35%以上且没有恰当的ICD治疗，更换ICD后得到恰当治疗的可能性。
该研究纳入了从2001年1 月至2011年6月在梅奥诊所和Beth Israel Deaconess医学中心因心脏性猝死一级预防植入ICD，同时在进行第一次ICD更换前没有进行过恰当治疗的患者。排除标准为初次或更换时植入心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）的患者，以及肥厚性心肌病、心肌淀粉样变等浸润性心肌病和离子通道等遗传性心脏病患者。共253例患者纳入该研究，平均年龄为68.3±12.7 岁，207例（82%）为男性，194例（82%）患者有冠状动脉性心脏病。当初次植入平均5.5±1.6年后，这些患者需要更换ICD时，他们的平均LVEF为 32.3%±12.4%。有72例（28%）患者LVEF恢复到35%以上，这72例患者的平均LVEF为47.7%±9.6% ；而其余患者的平均LVEF为26.0%±6.4%。更换ICD后，有68例患者发生了恰当的ICD治疗，发生第一次恰当治疗的时间平均为3.3（1.8 ～5.3）年。再次植入后第1、2、3和5年的首次恰当治疗Kaplan-Meier累积发生率分别为15%、23%、28%和36%。而与LVEF＞35%的患者相比，LVEF≤ 35%的患者更容易得到恰当治疗（12% vs 5% 每年，HR =3.57，P=0.001）。单因素分析得出的恰当治疗的危险因素有较低的LVEF值，较高的NYHA 心功能分级，较低的血红蛋白含量，较低的肾小球滤过率和较高的血尿素氮水平，脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）史；而QRS时限和血钠水平仅表现出一定的趋势而差异无统计学意义。在随访过程中，有90例患者死亡，年死亡率为5%。LVEF≤ 35%和LVEF＞35%的患者死亡率差异无统计学意义（7% vs5% 每年，HR=1.10， P=0.68）。心房颤动（房颤）[HR=3.24（1.63~6.43），P ＜ 0.001] 和高血浆尿素氮增加量[HR=1.28 mg/dL（1.14～1.45mg/dL），P＜0.001]是死亡的独立危险因素。
研究者认为，尽管持续的低LVEF预示着ICD恰当治疗的发生，但是在LVEF恢复至35%以上的亚组患者得到ICD治疗仍然相当常见约5%/年。这些数据表明，即使左心室收缩功能恢复，因为LVEF下降相关的室性心动过速（室速）风险仍然无法完全规避，因LVEF恢复而中断患者ICD治疗的决定应当慎之又慎。该研究进一步阐明了单独使用LVEF来预测发生心脏性猝死的局限性。其他的标准，例如室速的诱发、磁共振分析心脏的纤维化程度应当受到进一步的重视。
(蔡铖 报道)
图1 ICD更换后根据LVEF是否大于35%将患者分为两组，比较其中接受了ICD恰当治疗的K-M分析。
