心脏再同步治疗对哪类患者更有效—依赖右心室起搏患者还是原发宽左束支阻滞患者？
近20年，多个临床研究已经证明心脏再同步治疗(CRT)对宽左束支阻滞的心力衰竭（心衰）患者（QRS时限>150ms）具有更好的疗效。此外，多个临床研究业已证实长期右心室起搏对心功能具有一定的危害，而CRT可能会减少这种危害。但是CRT对于宽左束支阻滞的心衰患者与右心室起搏患者升级后的疗效究竟有何差异，既往的文献并无相关报道，右心室起搏患者升级至CRT的时机，现行的指南并没有明确的论述。
晚近，美国比兹堡大学的Tayal等进行了一项回顾性研究，旨在比较CRT对于依赖右心室起搏患者和宽左束支阻滞患者长期生存率的影响，并比较上述两组中CRT的不同机械特性。
研究者回顾性分析了来自单中心的135例接受了CRT的患者资料，其中85例患者（63%）具有完全性左束支阻滞，QRS时限>150ms；50例患者（37%）为长期右心室起搏患者（根据DAVID研究，长期右心室起搏患者被定义为右心室起搏百分比大于40%）。在基线及植入后6个月时，研究者使用斑点追踪超声心动图技术在心尖四腔心切面进行纵向应变分析，以评估所有入选者的左心室收缩形式。根据既往文献，标准左心室收缩形式被定义为射血相的前70%期间出现间隔收缩而侧壁被动伸展，随后在主动脉关闭后侧壁延迟收缩。研究的主要终点是接受CRT4年内的死亡、心脏移植、植入左心室辅助装置。
研究结果显示，相较于左束支阻滞患者（QRS时限>150ms）而言，长期右心室起搏依赖患者接受CRT后具有较好的长期预后，其校正危险率为0.36（95% CI 0.14~0.96; P =0 .04）。受影像质量所限，两组共115例患者通过斑点追踪超声心动图评估了左心室收缩形式。其中，有81例患者（70%）被确定具有标准的左心室收缩形式，两组入选患者间差异无统计学意义。缺少标准左心室收缩形式的患者伴随着较高的终点事件发生率，其校正危险率为5.43（95% CI 2.31~12.72; P< 0 .001）。
此外，在具有标准左心室收缩形式的患者中，研究者还进一步评价了室间隔的局部激动方式。结果发现，在右心室起搏依赖组患者中，早期收缩更多见于心尖间隔部（22例，79%），而左束支阻滞患者中，早期收缩更多出现在中间隔（42例，79%）和基底部（39例，74%）。
由此研究者认为，相对于自发左束支阻滞的患者（QRS时限>150ms），由右心室起搏升级为CRT的患者更可能有较好的长期预后。对于右心室起搏依赖患者，左心室收缩形式的评估可能会有助于明确潜在的对CRT有反应的患者。（孙奇 报道）
图：心脏再同步治疗在长期右心室起搏患者与宽左束支阻滞的患者（QRS时限>150ms）患者中无死亡、左心室辅助装置或心脏移植时间的Kaplan-Meier曲线比较。
