低体重儿童经静脉植入起搏器的单中心经验
心外膜起搏是许多心脏中心对于体重<10kg的儿童植入起搏器的首选方式。但心外膜导线早期易断裂，具有导线阈值高、使用寿命短、腹部脉冲发生器易移位等问题。经静脉起搏具有较好的短期预后，但长期预后报道较少。晚近，英国伦敦埃维莉娜儿童医院的Konta等通过对37例低体重的患者进行了长期随访，进而分析了经静脉植入起搏器对于低体重儿童长期预后的影响。
研究连续入选了该中心1987年至2003年37例经静脉植入起搏器的儿童，起搏导线通过穿刺锁骨下静脉放置至右心室心尖部或流出道。经过长达17.2年（11.2~27.4年）的随访，3例失访，4例患者死于心脏手术的并发症，2例移除起搏装置，共28例患者完成全部随访。28例患者中，10例植入单腔起搏器，14例植入双腔起搏器，3例植入双心室起搏器，1例植入单腔心律转复除颤器。共26例患者锁骨下静脉通畅。在13例体重<5kg的儿童中，10例（77%）发生锁骨下静脉闭塞。体重>5kg的儿童中， 2例（15%）发生锁骨下静脉闭塞。7例患者继续使用原起搏导线。
结果发现，经静脉起搏对于体重<10kg的儿童具有较好的长期预后，其中静脉保持通畅的时间最长可达27年，原导线使用时间最长可达17.6年。研究者发现，体重<5kg是锁骨下静脉闭塞的危险因素，而对于体重在5~10kg的儿童，静脉闭塞的发生率与年龄较大的儿童相似。尽管对于低体重儿童心外膜起搏方式是植入起搏器的标准方法，但当开胸手术方式不适合患儿时，研究者建议尝试植入单根导线的静脉起搏系统。
研究者分析了经静脉植入起搏器的主要并发症，包括导线故障、囊袋感染、血胸及心脏压塞。研究中共4例患者因皮肤破溃感染或导线移位再次接受介入手术，未出现任何导线故障或起搏器相关的死亡。总死亡率为16%（共6人），低于或与年龄较大儿童的死亡率持平。尽管激素洗脱导线的心外膜起搏的性能逐渐优化，静脉起搏导线仍具有阈值低、寿命长等优势。通过对导线使用时间的Kaplan-Meier（KM）曲线分析，发现该研究应用的多种导线，5年未发生故障的比例为95.5%，8年为72.7%，10年为59.1%，5年的导线情况与年龄较大的儿童相似，与年龄较大儿童的心外膜激素洗脱导线相比，情况相似或更好。因此，导线可较好地应用于年龄较小的儿童。
作为第一个对起搏器植入的低龄儿童锁骨下静脉开通情况进行长期随访的大规模连续研究，研究人员发现，双腔起搏模式早期较快心率可能导致心室功能障碍。研究者提出双心室起搏应该推迟到患儿青少年时期或具有更明确的临床适应证。近年来，人们逐渐重视左心室起搏。但低龄患儿锁骨下静脉闭塞的风险较大，对于体重<5kg的婴儿，研究者不建议优先选用静脉途径放置左心室导线,而是更倾向于应用激素洗脱的心外膜导线进行左心室起搏。（杨绳文 刘志敏 报道）
图1.导线使用时间的Kaplan-Meier（KM）曲线。排除了导线感染、早期导线移位、皮肤破溃、医源性导线损坏及同时行外科手术的患者（n=6），导线使用10年的比例为59.1%。
