心律失常和器械治疗之2015
【据《Eur Heart J》2016年1月报道】题：2015心脏病学领域进展：心律失常和器械治疗（作者 Steffel J 等）
2015年心律失常治疗领域产生了很多令人瞩目的研究成果，包括新技术的应用新的大规模临床试验的完成及注册研究的公布，此外，2015年还发布了室性心律失常治疗和心脏性猝死预防的指南。
一、心律失常和导管消融
1、心房颤动
压力监测技术的应用能够增加消融损伤的透壁性，一项Meta分析显示，使用压力监测导管能够显著提高心房颤动（房颤）的消融成功率，未来，这项技术有望成为房颤消融的标准配置。
越来越多的研究显示，激进的消融策略并不能提高房颤的消融成功率。Minimax 研究显示，与单纯肺静脉大环隔离相比，肺静脉隔离加肺静脉间嵴部消融的策略并不能提高阵发性房颤的消融成功率。此外，应用腺苷强化肺静脉隔离作为终点的术式能否提高房颤消融成功率也受到质疑。近期，一项来自日本学者的研究结果显示，是否应用腺苷对消融成功率无明显影响。对于抗心律失常药物的应用，EAST AF和AmioCat两项研究均显示，抗心律失常药物能够改善空白期内房颤的发作情况，但并不能降低远期复发率。此外，MANTRA-PAF试验的5 年随访结果显示，导管消融能够显著降低房颤患者的复发风险，但并不能改善房颤患者的生活质量，而且由于样本量所限，该研究无法评价导管消融对于全因死亡、脑卒中等硬终点的改善作用。对于持续性房颤的消融策略，目前尚未达成共识，针对转子或碎裂电位的消融策略都或多或少受到质疑。此外，术后生活方式的管理不仅能减少房颤负荷，还能够改善心脏重构。
2、预防脑卒中
根据大型临床试验的结果，非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOACs）推荐用于非瓣膜性房颤的抗凝治疗。基于ENGAGE AF-TIMI 48 试验，依度沙班（edoxaban）成为第4 种通过FDA审批的NOAC。2015年，对各种NOACs临床应用进行的亚组分析进一步证实了该类药物的安全性和有效性。此外，对 NOACs拮抗剂的研究也取得了较大进展，idarucizumab是达比加群酯的特异性拮抗剂，一项3期临床试验证实其能够安全有效地逆转达比加群酯导致的严重出血事件，该药在2015年10月获得FDA的批准。
3、室性心律失常和心脏性猝死
导管消融在室性心动过速（室速）的治疗中扮演了重要角色，随着影像融合、压力感知、超高密度标测等技术的革新，室速的消融取得了一系列重要进展，即便如此，器质性室速的消融仍然是一个巨大的挑战。根据多中心研究的数据，不能诱发任一形态的室速似乎是室速消融的最佳终点，此外，消除异常电位也具有重要意义。 近来，Brugada等对13名Brugada综合征患者进行心外膜标测和消融，成功消除了这些患者的异常心电图表现，但该方法能否降低恶性心律失常事件的发生率仍有待进一步的观察。
二、心脏电子器械
1、无导线起搏器
2015年，无导线起搏器应用于临床。一项对140例植入MICRA无导线起搏系统患者进行1.9个月的随访研究显示，没有器械相关严重不良事件的发生，阈值、阻抗等起搏参数均良好，电池的预期寿命可达12.6年。另一项纳入725例患者的更大型的无导线起搏器研究也得出相似的结果。因此，2015年，MICRA起搏系统通过CE的审批。 此外，另一无导线起搏系统Nanostim也成功应用于临床，对526例患者的随访结果显示，90%的患者达到有效性终点，6.5%的患者出现器械相关的严重不良事件。这些无导线起搏系统的长期有效性及在真实世界中的应用仍有待进一步研究。
2、 植入型心律转复除颤器（ICD）及远程监测
目前，ICD 植入术中无需常规进行除颤阈值测试，根据Nordic ICD和SIMPLE两项临床试验结果，除颤阈值测试并不能提高随访期中的除颤有效性或降低死亡率。
现在的大多数起搏器及ICD均具有远程监测的功能。研究显示，适当的远程监测能够有利于患者术后的治疗和管理。然而，在2015年ESC年会上公布的 Optilink HF试验结果却令人失望，该研究纳入1,002例植入ICD的心力衰竭（心衰）患者，随机开启远程检测功能，在18个月的随访中，开启肺淤血警报并没有降低全因死亡率和心血管住院率。而在 CHAMPION 试验中，研究者发现开启肺血管压力监测能够显著降低心衰相关住院率及全因住院率，因此，远程检测在心衰治疗中的应用虽然存在一些争议，但还是具有一定的应用前景。
3、全皮下 ICD（S-ICD）
S-ICD能够减少导线相关并发症的发生，因此，自从2009年应用于临床以来，S-ICD受到了广泛的关注。2015年，一种新型S-ICD系统EMBLEM 通过审批，相比于传统 S-ICD，它的优势在于厚度减少20% 且寿命延长40%。近期的一项注册研究表明，S-ICD植入并发症及不恰当程控和放电的风险随着植入经验的增加而不断降低，此外，S-ICD 能够有效终止室性心动过速/心室颤动（VT/VF）事件，一次放电的终止率达到 90.1%。因此，在心脏性猝死预防指南中，首次将S-ICD列为IIa类适应证。然而，无法抗心动过缓及发放抗心动过速起搏（ATP）治疗仍是S-ICD的致命缺陷。
4、可穿戴式心律转复除颤器（WCD）
在2015年公布的心脏性猝死预防指南中，也首次将WCD列为无法接受传统ICD植入患者的IIa类适应证。 在WEARIT-II注册研究中，研究者纳入了2,000 例接受WCD治疗的患者，在90d的随访期内，有41例患者出现120次持续性 VT/VF事件，其中，仅有0.5%的患者出现不恰当放电治疗。但是，在后续的观察中，研究者发现仅有42%的患者继续接受WCD的治疗，心功能的改善是最常见中断治疗的原因。WCD 的优势在于其经济性，因此，该治疗策略还有待进一步的经济效益分析加以评价。
（ 乔宇 牛国栋 报道）
