ESC 2016丨张澍教授点评DANISH研究：ICD 预防心脏性猝死的分层治疗新证据
意大利罗马时间2016年8月28日，2016年欧洲心脏病学年会（ESC）会议期间，来自丹麦哥本哈根Rigshospitalet医院的Lars Køber医学博士公布了DANISH试验的临床结果，该研究旨在评估植入型心律转复除颤器（Implantable cardioverter defibrillator，ICD）治疗非缺血性心力衰竭（心衰）患者的疗效。研究对照了ICD植入组与经过优化药物治疗与部分CRT-P治疗的对照组在心脏性猝死率，心血管病因死亡率和全因死亡率上的差异。结果表明，非缺血性收缩性心衰患者预防性植入ICD能够有效降低50%的心脏性猝死风险(p=0.005)，23%的心血管病因的死亡率 (p=0.10)与13%的全因死亡率（p=0.28）该研究结果同期在线发表于The New England Journal of Medicine杂志。
张澍教授在ESC会场
ESC以及ACC/AHA心衰指南均推荐缺血性或非缺血性的心衰患者植入ICD以预防心脏性猝死（SCD）的发生，且均为Ⅰ类推荐。这些推荐主要是基于著名临床试验SCD-HeFT 以及DEFINITE试验的分析结果。20多年以来，植入ICD被证明可降低缺血性心脏病患者猝死的发生率以及总死亡率。目前DANISH的临床结果引起热议，证明对于提高非缺血性心衰患者植入ICD后的疗效有更多临床探索可能性。
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研究设计
DANISH（Danish ICD Study in Patients With Dilated Cardiomyopathy）研究是一项多中心、非盲、随机性、对照性的研究，共纳入1116名患者，并以1:1的比例随机分配至ICD组（556名）或对照组（常规护理，560名），患者入组情况如图1所示。纳入标准为：非缺血性心衰；NYHA心功能分级为Ⅱ或Ⅲ级（若计划植入CRT，NYHA心功能分级为Ⅳ级）；LVEF≤35％；NT-proBNP＞200 pg/ml（23.6 pmol/L）。研究的主要终点为全因死亡率，次级终点为心血管病因死亡率（CV）和心脏性猝死（SCD）发生率。
图1. 患者随机入组情况
入组患者90％以上服用了β受体阻滞剂、ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs），近60％的患者服用了盐皮质激素抑制剂。另外，ICD组和对照组中的58％患者接受了CRT治疗。入组患者的基线特征的具体资料见图2。
图2. 入组患者基线特征资料
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研究结果
DANISH研究平均随访67.6个月，ICD组的120名患者（21.6％）和对照组的131名患者（23.4％）全因死亡，两组并无显著性差异。另外，ICD组的77名患者（13.8％）和对照组的95名患者（17.0％）死于CV，两组也并未有显著性差异。而ICD可明显降低心脏性猝死（SCD）发生率（4.3％ vs. 8.2％；P＝0.005），主要终点以及次级终点结果如图3所示。除年龄外，亚组分析的其他结果基本类似。＜68岁患者的死亡率低于≥68岁患者的死亡率（HR 0.64，95％ CI：0.45～0.90，P＝0.01）。一般而言，心衰患者接受ICD通常会发生较高的装置相关的并发症，比如全身性感染、心内膜炎、气胸、心脏穿孔等。在DANISH研究中， ICD组和对照组在安全性事件方面差别不大。比如，预先设定的安全结果——装置感染发生率分别为4.9％和3.6％（HR 1.38，95％ CI：0.73～2.63，P＝0.29）。
图3. 主要终点（A：全因死亡率）以及次级终点（B：CV心血管病因死亡率、C：SCD心脏性猝死死亡率）
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专家点评
世界心律失常学会（World Society of Arrhythmia，WSA）候任主任委员，中国医师协会心律学专业委员会主任委员，中国医学科学院阜外医院心律失常中心主任张澍教授认为，DANISH研究结果表明，与优化药物治疗相比而言（其中58%的患者同时还接受CRT-P治疗），非缺血性心衰患者植入ICD能够有效减少心脏性猝死风险，但在降低长期的全因死亡率上不具备统计学差异。 在目前临床对于心衰治疗强调综合治理的前提下，单纯以ICD降低全因死亡率为主要终点是否合适值得探讨。同时，亚组分析结果显示，ICD降低全因死亡率与年龄显著相关，＜68岁的年轻心衰患者植入ICD获益明显，且这些结果与是否植入CRT无关。
DANISH研究提示我们对于心衰患者植入ICD需要更谨慎评估患者状况。该研究再次证明了ICD对于降低心脏性猝死风险的作用；同时对于非缺血性心衰患者，优化的药物治疗与CRT-P治疗也具有重要的临床价值。 DANISH目前不能改变临床指南，但是对于ICD的分层治疗提出了新证据。在昨天的闭幕式上，大会对于DANISH研究成果强调：ICD植入可以有效预防心脏性猝死，同时对于年轻（< 68岁）患者获益更多，可以有效降低全因死亡率。
对于ICD的临床治疗效果，更多的探索也正在进行中。由阜外医院牵头的全球1.5级预防临床试验ImproveSCA也正在进一步研究中，期待更多关于ICD预防心脏性猝死的临床证据诞生，更有效的指导临床让更多病人获益。
