美国心脏再同步治疗大数据分析
心脏再同步治疗（CRT）主要包括双心室起搏器（CRT-P）和双心室起搏器加植入型心律转复除颤器（CRT-D）两种形式。对于植入器械类型的选择，尤其是对于心脏性猝死发生可能性较低的患者，两种形式的CRT 植入后获益的优劣目前尚不明确。近日，美国麻省总医院的Lindvall 医生等主持了一项全美CRT 植入情况的横断面调查研究。该研究期望通过分析全美接受CRT 植入患者的人口学和临床学特征，比较CRT-P 和CRT-D 植入患者的病例特点、合并疾病情况以及对于治疗方案选择的影响因素。
研究从全美住院患者数据库中提取了自2006 年至2012 年7 年间植入CRT 的311,086例成年（≥ 18 岁）患者资料。人口资料包括：年龄、性别、种族/ 民族、保险类型和收入等。其他风险因素包括医院类型（农村/ 城市，教学/ 非教学）及地域分布，手术类型（急诊/ 择期）等。对于心脏疾病的分类依照ICD-9-CM 国际分类标准分为缺血性心脏病、非缺血性心肌病、室性心律失常、心脏停搏、心房颤动（房颤）、左束支阻滞和房室阻滞等类型。研究者采用Elixhauser 评分对伴随疾病的情况进行分层。作为Elixhauser 合并症评分的补充，同时评价影响ICD 对心力衰竭患者疗效的7 个因素：缺血性心脏病、慢性肾病、糖尿病、慢性肺疾病、房颤、外周血管疾病和烟草使用。
研究发现，在这311,086 例成年患者中，多数为老年患者（72%，≥ 65 岁），且男性较多，并且多数完成植入手术的地点为城市教学医院，其中86.1% 植入了CRT-D。对于植入CRT-P 和CRT-D 患者的临床特征比较，CRT-D 植入患者具有更高的室性心律失常（27.6%vs 9.2%，P ＜ 0.001）或缺血性心脏病史（67.7% vs 53.1%，P ＜ 0.001）；而接受CRT-P 患者具有较高的房颤（56.8% vs 34.3%，P ＜ 0.001）或完全性房室阻滞（19.9% vs 7.3%，P ＜0.001）病史。植入CRT-P 的患者平均年龄高于植入CRT-D 患者（75 岁 vs 69 岁，P ＜ 0.001）。三分之一以上的植入CRT 的患者除心力衰竭以外，还合并3 个或以上的其他疾病；植入CRT-P 的患者合并3 项或以上合并症的比例较植入CRT-D 患者更高（37.6% vs 33.6%，P＜ 0.001）。其中，5 个最常见的合并症为高血压、糖尿病、慢性肺疾病、慢性肾病和贫血。
在多因素Logistic 回归模型中，研究者对影响CRT-D 和CRT-P 使用的临床及非临床因素进行了分析：既往患有室性心律失常（ RR 1.14，95%CI 1.13 ～ 1.14）和缺血性心脏病（RR 1.11，95% CI 1.10~1.11）病史，男性（RR 1.10，95%CI 1.09 ～ 1.10）、黑色人种（RR1.06，95%CI 1.04 ～ 1.07）以及就诊于美国东北部医院的患者更倾向于植入CRT-D（RR 1.06，95%CI 1.04 ～ 1.09）；相反，年龄75 ～ 84 岁（RR 0.66，95% CI 0.62 ～ 0.70）和既往房颤病史（RR 0.91，95%CI 0.90 ～ 0.92）的患者更倾向于植入CRT-P。
从CRT-D 和CRT-P 植入数量上来看，自2006 年至2012 年CRT-P 的植入量没有明显变化（2006 年为6,133 例，2012 年为6,280 例）；但是CRT-D 的植入量却从2006 年的49,363 例减少到2012 年的27,605 例。其中75 岁以上的患者CRT-D 植入量占下降幅度最大（≥ 75 岁：83.1% ～ 73.1% vs 18 ～ 74 岁：92.9% ～ 87.3%，P ＜ 0.001）。另外，伴有3项及以上合并症的患者CRT-D 植入占CRT 比例下降幅度较大（≥ 3 项合并症：86.7% ～79.8% vs ＜ 3 项合并症：89.7% ～ 82.8%，P ＜ 0.001）。
研究认为目前美国CRT-D 仍然是占主导地位的器械类型。患者植入CRT-P 和CRT-D受人口统计学、临床和地理因素等的影响。随着对CRT 认识的不断深入，人们将更好地选择合适的植入器械，最终使患者获得更好的治疗效果。
