心衰高危患者植入心脏自动复律除颤器1例
病例总结
· 病变特点及其解决方案：患者虽为甲亢心，但经正规治疗后心衰不可逆，呈慢性扩心病样改变，心功能进行性减退（EF＜35％），病程恶化时心功能分级NYHA Ⅲ级，控制后可改善至NYHAⅡ级，该阶段心衰患者的年死亡率高（30％～40％），比正常人高出6-9倍，主要死因并非泵衰竭（＜30％），而是心源性猝死（＞50％）。同时该患者既往动态心电图已提示有非持续性室速发作，提示高危。因此对该类心衰患者，在标准的心衰药物治疗基础上早期联合ICD治疗能够显著降低该人群的病死率。
· 证据引用：在扩心病、心衰患者中，MERIT-HF、CIBIS、CARVEDILOL ( U.S )、RALES等研究均显示该人群即使接受正规药物治疗，猝死率仍然显著升高（27％～58.2％），这些患者一旦发生心源性猝死，院外救治成活率极低（＜1%）。已有大量研究证实，在致命性心律失常（AVID）或冠心病（MADIT、MADIT-Ⅱ）相关高危人群中植入ICD作为二级预防措施，能显改善患者的生存率，有效减少总死亡率降低（54％）。MUSTT试验表明对有冠心病、低EF值、无症状的非持续性室速患者，ICD治疗作为一级预防能明确改善其生存率，而EP指导下的药物治疗无效。在心功能NYHA Ⅱ-Ⅲ级的心衰患者（EF≤35％）中，SCD-HeFT研究也显示，随访5年安慰剂组患者的总死亡率达到了7.2％／年，而植入ICD一级预防组能有效减少23％的总死亡率。
· 该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：
本例患者有明确的原发病，同时合并症多，在控制心衰的基础上还应重视原发病和合并症的治疗。患者本次入院动态心电图仅观察到室性期前收缩，但患者既往动态心电图已有短阵室性心动过速发作史。通过临床评估，结合患者心功能、心脏射血分数及心电图表现，在患者心衰症状改善后，为其选择了植入ICD来进行心源性猝死的1.5级预防。
本例患者基础心律为房颤快速心室率，除了减少噪声感知、肌电干扰、设置合适的室上性心动过速和室速的识别窗外，还应打开频率、QRS波形态识别功能并在心衰治疗基础上加强频率控制，以减少误放电。此外，患者并未合并房室传导阻滞，房颤长RR间期＜5 s，应降低低限起搏频率，减少不必要的长RR间期起搏放电。
· 个人ICD/CRT植入经验及心得回顾：
1. 对于年龄大于75岁、QRS时限大于120 ms的心衰患者，作为一级预防建议植入CRT-P而非ICD；
2. 对于年龄小于75岁、QRS时限小于120 ms的心衰患者，建议植入ICD作为一级预防；
3. 心梗后反复发作室速、室颤的患者建议植入ICD作为二级预防；
4. 长QT间期综合征和Brugada综合征有不明原因晕厥和持续室速发作的患者建议植入ICD；
5. 但对于急性期入院的患者建议药物控制病情、血流动力学稳定后仔细评估再确定适应证；
6. 植入ICD时，如果目的为一级预防或目的为二级预防但患者血流动力学状态能够耐受除颤阈值测试，建议完成该项操作；
7. 临床中可以通过以下措施，减少不必要放电或误放电：a. 加强药物治疗，减少室速／室颤发作；b. 打开ICD鉴别诊断功能，单、双腔ICD：稳定型标准、突发性标准、QRS波宽度标准、QRS波积分标准，仅双腔ICD：PR Logic Rate Branch；c. 改变心动过速频率标准和持续标准；d. 减少不必要的电磁干扰和肌电干扰。
· 病区ICD/CRT植入情况：近5年，病区年ICD植入数量介于10～15台之间，ICD植入人群主要针对心肌梗死后反复发作室速／室颤、长QT间期综合征、Brugada综合征患者以及扩张性心肌病（QRS＜120 ms，LVEF≤35％）猝死高危患者； CRT-D植入主要针对年龄小于75岁、各种原因（主要为心肌梗后缺血性心肌病和不明原因扩张性心肌病）导致的心衰患者（LV舒张末径＞55 ms、窦性心律、QRS＞120 ms，LVEF≤35％）。
植入器械：Maximo Ⅱ ICD
病史资料（男，69岁，71 kg）
就诊日期： 2015年12月01日。
主诉： 因“间断胸闷、憋气伴心悸12年余，加重1小时”入院。
现病史： 患者于2003年开始间断发作胸闷、憋气伴心悸，未予重视。后上述症状逐渐加重，于2010年诊断：甲状腺机能亢进性心脏病，心律失常、房颤。经积极对症治疗患者甲状腺功能明显改善，但心功能呈进行性减退，并出现全心扩大、劳力性呼吸困难、肝淤血及水肿，动态心电图记录到短阵室速发作。此次入院前患者虽规律服药，但水肿较平素加重，入院前1小时患者再次发作胸闷、憋气，心悸明显，为行诊治，来院就诊。
既往史： 既往甲状腺机能亢进病史6年，高血压病史6年，痛风病史2年，血糖升高病史2年。
个人史： 无吸烟、饮酒史。
体格检查： 血压140/80 mm Hg，心率140次／分，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。叩诊心尖位于第5肋间左锁骨中线外2 cm，心律不齐，S1强弱不等，未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及。双下肢指凹性水肿。
入院心电图： 异位心律、心房颤动，QRS波时限96 ms。
超声心动图： 左心房舒张末期内径 59 mm，左心室63 mm，左室射血分数0.34，左心室各壁运动减低，左心、右房扩大，主动脉瓣、二尖瓣轻度返流、左心功能减低。
影像学检查： 甲状腺超声：甲状腺非均质改变，甲状腺结节（考虑结甲）。胸CT：双侧胸膜增厚，动脉硬化，心包少量积液，胸椎骨质增生。
实验室检查： NT-ProBNP 8052 pg/ml，Cr 73 μmol/L。
心功能分级： Ⅲ级。
初步诊断
病证： 1. 甲亢性心脏病；2. 心律失常 心房颤动；3. 心力衰竭 心功能Ⅲ级。
危险评估： 该患者甲亢心病史、心力衰竭病程长、反复发作合并高血压、痛风、血糖升高等危险因素，手术风险高。
诊疗策略： 入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡，水肿消退。遂决定植入心脏自动复律除颤器（ICD，型号D284VRC，公司Medtronic），右心室除颤导线植入右心室心尖部。
术前动态心电图： 1. 基本节律为异位心律、心房颤动；2. 室性早搏（198次／24 h）。
选用该策略器械理由： 研究证实NYHA Ⅲ-Ⅳ级心衰患者的年死亡率为30%～40%，在NYHA Ⅲ级的心衰死亡患者中，59%的死因为心源性猝死（主要与突发的室性心律失常有关），在这部分患者中早期应用ICD能够取得明显的临床获益。
手术过程
手术时间： 2015年12月8日。
经静脉放置起搏导线： 右室导线位置：室间隔。
导线电学参数：
制作囊袋、植入起搏器： 囊袋部位：左上胸。 术者反馈：囊袋大小适宜，术中出血量少，起搏器、电极植入顺利。
手术小结：
术前心电图
术后心电图
术前造影图
术后造影图
术后管理与随访
术后用药： 利尿剂、ARB、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、甲硫咪唑。
术后检查： 1、术后1周患者心力衰竭症状未出现反复。2、术后心电图房颤心室率控制＜80 bpm。
术后程控：
术后1周：2015年12月14日。
程控模式：VVI mode。
观察指标
程控模式：VVI mode；观察指标：FVT、VT、VF。
程控模式：一键参数优化 CardioSync Test。
频率直方图：Rate Histogram；观察指标：Total VP 10%。
术后随访： 是否有事件发生：否；电池寿命：＞5年
ICD疗法简介
植入型心律转复除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器。ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏，低能量心脏转复和高能量除颤等功能，能够在几秒钟内识别快速室性心律失常并自动放电除颤，挽救患者生命。
医师介绍
曾山，武警后勤学院附属医院－心脏医院主治医师。2004年毕业于中国人民武装警察部队医学院，从事临床医学工作。2007年取得天津医科大学心血管病硕士学位，2014年取得天津医科大学博士学位。专业方向为心律失常的诊断、治疗及心脏起搏、电生理。
