非LBBB轻度心衰患者植入心脏再同步治疗起搏器1例
· 病变特点及其解决方案：
患者窦律、轻度心衰（NYHA Ⅱ级），既往患者有充血性心力衰竭病史，一年前患者超声报告LVEF：42％，LVEDD：59 mm，优化的药物治疗后，病情未改善，此次患者入院超声检查结果LVEF：32％，LVEDD：61 mm，提示患者心衰进展加重。
根据2013 ESC关于CRT指南，对于非LBBB的患者，当QRS 大于150 ms时，窦性心律、NYHA Ⅱ级的患者、在充分的药物治疗基础上，CRT能给患者带来获益，为Ⅱa类适应证，该患者符合CRT植入适应证。同时患者满足2008年ICD Ⅰ类适应证，有猝死风险，应当植入CRTD治疗。经过和患者反复沟通，由于患者经济因素，最终决定为患者植入CRT-P。
· 证据引用：
REVERSE[1]研究针对无症状或轻度心功能不良患者的CRT治疗可改善心力衰竭临床症状，抑制心室重构，改善心功能，延缓心功能不良发展进程；该研究肯定了CRT在轻、中度心功能不良患者中的疗效。
MADIT-CRT[2]研究结论表明联合CRT治疗可降低心力衰竭风险达41%，尤其是QRS时限>150ms的亚组患者；接受CRT-D治疗的女性和宽QRS波患者可降低更多风险。
[1] Circulation. 2009, 120:1858-1865.
[2] N Engl J Med. 2009, 361:1329-1338
· 该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：
相关临床研究结果表明，CRT患者的获益程度与患者的性别，是否完全性左束支传导阻滞，是否窦律，是否是非缺血性心肌病及QRS波的宽度等因素相关。
该患者心电图示为非LBBB患者、女性、窦律、非缺血性心肌病、NYHA Ⅱ级，但QRS波宽度大于150 ms，根据指南，患者也能从CRT治疗中获益；同时，REVERSE、MADIT-CRT、RAFT等临床试验结果均显示，轻度心衰患者也能从CRT植入获益。 因此，对于右束支传导阻滞但QRS波>150 ms的患者，不应排除在CRT植入人群之外，尤其女性心衰患者。
· 个人ICD/CRT植入经验及心得回顾：2013年ESC发布的关于CRT植入的指南中，强调了QRS波的宽度、完全性左束支传导阻滞等因素作为术前评估患者从CRT中是否获益的重要因子，进一步明确了CRT患者的植入指证。但指南同时指出，对于非LBBB的患者，如果QRS波宽度大于150 ms，其他条件符合时，患者也能从CRT植入中获益，并且指南也将NYHA Ⅱ级的患者包括进去，为Ⅱa类适应证。因此，在临床进行CRT患者指征的筛查中，同样应该加强对于轻度心衰、非LBBB患者的指证评估。
植入器械：Syncra CRT-P
病史资料（女，60岁，80 kg）
就诊日期： 2015年12月。
主诉： 因“阵发性心前区不适1年，再发加重2月”入院。
现病史： 患者于2014年无明显诱因感心前区不适，无明显胸痛、胸闷，无头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，每次发作持续时间小于1分钟，改变体位或躺卧症状可缓解，就诊于外院，行冠状动脉造影无明显异常。超声心动显示：LVEF 43%，LVEDD 59 mm，诊断为扩张性心肌病，给予药物治疗，症状未改善。2月前无明显诱因再发心前区不适，伴胸闷，憋气，无胸痛、胸闷，心慌、大汗、恶心、呕吐等症状，就诊于外院，给予“倍他乐克、蒙诺、安体舒通”等药物治疗，症状缓解。为寻求进一步治疗，来院。入院诊为“扩张型心肌病、心律失常、完全性右束支传导阻滞”。
既往史： 否认高血压和糖尿病史。
体格检查： 血压130/90 mm Hg，心率64次／分，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心尖搏动位于左锁骨中线上第5肋间外侧1 cm，心尖搏动正常，未触及震动，心律齐，心尖区可闻及2级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。肝脾肋下未触及。双下肢轻度可凹性水肿。
入院心电图： 窦性心律，完全性右束支阻滞，QRS时限155 ms。
超声心动图： 左心室舒张末期内径61 mm，左室射血分数32%，左室壁运动普遍略减低；左心增大；二尖瓣轻度返流；主动脉瓣轻度返流；三尖瓣轻度返流；左心功能减低。
影像学检查： 既往冠状动脉造影排除冠心病可能。
心功能： Ⅱ级。
初步诊断
病证： 1. 扩张型心肌病；2. 心律失常 窦性心律 完全性右束支传导阻滞；3. 心力衰竭 心功能Ⅱ级。
危险评估： 该患者左室射血分数低，心脏扩大，手术风险高。
诊疗策略： 入院后继续给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状进一步缓解，可平卧入睡。遂决定植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-P，Syncra C2TR01，美敦力）左心室导线植入左心室后侧静脉。
术前心电图：
选用该策略器械理由： 患者窦性心律，非LBBB，QRS＞150ms，LVEF：32%，充分的药物治疗基础上NYHA Ⅱ级，符合2013年ESC关于CRT植入的Ⅱa类适应证。同时患者满足2008年ICD Ⅰ类适应证，应当植入CRTD。考虑到患者经济因素，最终决定为患者植入CRT-P。
手术过程
手术时间： 入院第四天。
经静脉放置起搏导线： 心房导线位置：右心耳；右室导线位置：心尖；左室导线位置：后侧静脉。
造影结果：
导线电学参数：
制作囊袋、植入起搏器： 囊袋部位：左侧胸筋膜下；术者反馈：囊袋制作合适，CRT-P置入埋藏良好。
诊断／识别／治疗参数：
手术小结：
术前心电图
术后心电图
术前造影图
术后造影图
术后管理与随访
术后用药： 琥珀酸美托洛尔 27.35 mg/Qd；呋塞米 20 mg/Qd；螺内酯 20 mg/Qd；安博维 75 mg/Qd。
术后检查： 术后1周患者心力衰竭症状明显改善。术后心电图QRS时限缩窄到142 ms。
术后程控：
术后立即：2015年12月11日。
程控模式：BiV Pacing；
参数：PAV/SAV：130/100；V-V Delay：0 ms；
观察指标：“BV”marker，QRS宽度 142 ms。
CRT疗法简介
Cardiac Resynchronization Therapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医师介绍
柳景华，教授、主任医师、博士、博士研究生导师。现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心副主任，心内科28病房主任。1991年首届中华医学基金会（美国）介入心脏病研修班毕业，1992年考入北京大学医学部，攻读心血管专业博士学位。擅长内科重症急救和心血管病介入性治疗，熟练完成各种复杂冠心病介入治疗和三腔起搏器、心律转复除颤器的植入。曾获光华奖、部级科技进步二、三等奖、部十佳青年称号。现任北京心血管病青年论坛委员，中国老年保健协会心血管专业委员会常委，人力资源和社会保障部归国人员科研项目评审专家，国家自然科学基金、北京市自然科学基金评审专家，湖南省、浙江省、河北省自然科学基金同行评议专家，卫生部科技奖励评审专家、北京市高级职称评审专家，北京市医疗事故鉴定专家和卫生部介入培训基地导师。享受国务院政府特殊津贴。
