最大化减少ICD放电——ATP During Charging的运用
· 病变特点及其解决方案：该患者是心肌病伴持续性室速，血流动力学不稳定，EF36%，为预防猝死，植入ICD，ICD的植入只是疾病管理的开始，ICD的术后管理更为重要，尤其是ICD植入后药物的调整，起搏程控参数的修改，对于持续性室速的患者在程控设置时可以多给几阵ATP无痛治疗，几乎可以终止大部分的室速，减少不必要的电击，以提高患者的生存质量，该患者植入的ICD有ATP During Charging功能一共发生了三次室速事件，有两次室速事件都是通过无痛的ATP终止的，既减少了不必要的电击，节约了ICD的电能，最重要的是提高了患者的生存质量，美敦力ICD可以实现ATP Before Charging和ATP During Charging之间可以自动转换，当一次ATP成功时就会变成ATP Before Charging，这样下次再给ATP治疗时不需要充电，节省电能；当两次连续事件ATP都不成功时，会自动变成ATP During Charging，为了更早的放电治疗，美敦力的ICD真正能做到智能电击，炫亮生命！
· 证据引用：ICD二级预防是针对发生过心脏骤停或持续性室速的幸存者实施预防，2008年ACC/AHA/HRS：非可逆原因导致的室颤或血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏骤停是Ⅰ类适应证，A类证据。该患者符合ICD预防猝死的Ⅰ类适应证。
· 该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：该患者有左室发育不良性心肌病，出现过持续性室速，频率在204次／分，电复律转为窦率，为预防猝死建议植入除颤器，在手术时应备好体外贴片式除颤仪，防止在手术中电极导线刺激下再次发生持续性室速。另外对于这种持续性室速的患者，应该选择具有ATP During Charging充电过程中寄予ATP无痛治疗功能的ICD，既能够节省电量，又能减少不必要的电击，最大化的减轻患者的痛苦。
· 个人ICD/CRT植入经验及心得回顾：选用具有SmartShock功能的ICD一年无不恰当电击率双腔和三腔98.5％，单腔97.5％，在治疗设置时选用ATP During Charging可以终止大部分的室速，减少不必要的电击，提高患者的生存质量。
· 病区ICD/CRT植入情况：2015年本中心有约60例ICD/CRTD植入。
· ICD减少放电的实际功能剖析：ATP During Charging™在电容器充电同时释放 ATP治疗而不延迟必要的电击。ATP Before Charging™在电容器充电前和充电时各释放一阵ATP。ChargeSaver™ and Switchback™ 在两次随访间自动程控最适合患者的ATP治疗方案。有ChargeSaver的 ATP During Charging功能，可延长电池的寿命。其相互转换关系如下图：
在本例病例中21：07分的病例是一个ATP before Charging的典型案例：首先，在5：38分的VF事件中设置仍为ATP During Charging，因ATP治疗有效，ICD设置自动转换为Before Charging。
无论是ATP During Charging还是Before Charging，功能的目的是为了在尽可能减少电击的同时又保证不拖延治疗的时间。在本次事件中，即使释放了两次ATP、一次电击，整个事件的持续时间也只有23秒。这正是painFREE的意义所在。
植入器械：Protect ICD
病史资料（男，56岁，65 kg）
就诊日期： 2015年10月5日。
主诉： 因“突发心悸、胸闷4小时，晕厥1次”入院。
现病史： 患者4小时前劳累后感胸闷，心悸伴恶心及便意，感乏力，随后摔倒，无黑矇及意识丧失，感胸闷，为心前区闷胀，伴周身大汗，后呕吐并排便1次，自觉心悸加重，胸闷症状加重难以耐受，随后再次摔倒，一过性意识丧失，家人呼叫120急救送至我院急诊，心电监护示室速，电复律后转为窦率。
既往史： 2型糖尿病5年。
个人史： 吸烟35年。
体格检查： 血压80/60mm Hg，心率200次／分。 周身湿冷，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动于左锁骨中线第5肋间，无震颤及心包摩擦音，心率200次／分，律齐，各瓣膜未闻及杂音。
实验室检查： NT-ProBNP 121.42 pg/ml。
入院心电图： 窦性心律。
超声心动图： 左心房舒张末器内径61 mm，左心室67 mm，左室射血分数0.36，左心系统大，室壁不厚，左室壁弥漫性运动减低，左室收缩舒张功能减低，各瓣膜形态及运动尚可，二尖瓣轻度返流。
影像学检查： 左心房， 左心室明显增大，左室下壁合侧壁心肌变薄，左室运动减弱，收缩及舒张功能下降，轻度二尖瓣返流。
心功能分级： Ⅲ级。
实验室检查： NT-ProBNP 121.42 pg/ml。
初步诊断
病证： 1. 心律失常 持续性室速；2. 心功能不全，心功能Ⅲ级；3. 左室心肌发育不良性心肌病。
危险评估： 该患者以前发生过室速，心室率在204次／分，电复律术后，QT间期延长，在植入电极时很可能再次发生室速，手术风险极高。
诊疗策略： 入院后针对持续性室速，QT间期延长，暂时停用胺碘酮，给予小剂量β受体阻滞剂抗心律失常治疗，同时监测心率，QT间期及血压的变化；限期植入ICD预防猝死，为了减轻患者痛苦，最大化减少ICD放电，遂决定植入带有ATP During Changing的心律转复除颤器（Medtronic）。
术前动态心电图： 平均心率61次／分，偶发房早，频发室早，短阵房速，短阵室速3阵，最长由6个室早组成，室早呈现多种形态。
选用该策略器械理由： ICD二级预防是针对发生过心脏骤停或持续性室速的幸存者实施预防，2008年ACC/AHA/HRS：非可逆原因导致的室颤或血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏骤停是Ⅰ类适应证，A类证据。该患者符合ICD预防猝死的Ⅰ类适应证。
手术过程
手术时间： 2015年10月10日。
手术过程（一）： 经静脉放置起搏导线： 心房导线位置：右心耳； 右室导线位置：室间隔。
手术过程（二）： 导线电学参数。
手术过程（三）：
制作囊袋、植入起搏器： 囊袋部位：左侧胸大肌筋膜上。
术者反馈： 整合的DF-4 接口减少了电极的体积，也减少了囊袋的负担，植入时更方便连接。
诊断／识别／治疗参数：
术后管理与随访
术后用药： 比索洛尔抗心律失常； 二甲双胍，阿卡波糖等控制血糖治疗。
术后程控：
术后随访：
术后事件发生3次。
电池寿命：电池电量3.17伏。
导线电学参数
事件发生时是否有症状：是； 事件性质：VT。
事件1 过程说明： 2015年12月5日早上5点38分，患者发生快速心室事件，频率为214 bpm，落入VF区，ICD诊断为VF，并发放R×1治疗，由于其带有ATP During Charging（充电过程中给予超速起搏治疗）的功能，所以在充电过程中给予了一阵ATP治疗成功，减少了放电的几率，减轻患者的痛苦。
美敦力的ATP During Charging功能可以通过打开ChargeSaver实现ATP During Charging和ATP Before Charging的自动转换，（二者的区别是ATP During Charging是在充电过程中给予ATP治疗，无论是否治疗成功，都会充电；ATP Before Charging是先给予ATP治疗，如果治疗成功就不充电，治疗不成功就充电除颤），最大化的减少放电，减轻患者痛苦，也让ICD更省电。
事件2 过程说明： 在2015年12月5日早上7点3分， 患者又发生快速心室事件，由于打开了ChargeSaver功能，ATP During Charging自动换转为ATP Before Charging，于是在充电前发放了一阵ATP治疗，成功终止了快室速，ICD没有充电，节省电量，减少电击。
事件3 过程说明： 在2015年12月5日晚上21点7分，患者再一次发生快室速，ATP Before Charging功能运行发放一阵ATP治疗，未能终止室速，于是又自动换转为ATP During Charging，紧接着在充电过程中给予一阵ATP治疗，也未能终止快室速，于是在充电结束后ICD发放VF的第一阵治疗35 J电除颤，终止了快室速的发作，患者恢复窦性心律。
诊断／识别／治疗参数：
ICD疗法简介
植入型心律转复除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD）是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器。ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏，低能量心脏转复和高能量除颤等功能，能够在几秒钟内识别快速室性心律失常并自动放电除颤，挽救患者生命。
医师介绍
董颖雪，大连医科大学附属第一医院心内科主任医师，医学博士，教授，硕士生导师。中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组委员，中华医学会心电生理和起搏分会女医师联盟全国委员，中国心律学会青年委员会委员，中华医学会心电生理和起搏分会青委会委员（起搏学组秘书）。入选辽宁省高校优秀人才计划、大连医科大学英才计划。主持国家级、省部级课题多项，论文发表在Circulation、JACC等国际心血管杂志上。曾于美国著名的Mayo医学中心专门研修心脏起搏与心脏电生理。主要工作方向为心律失常，尤其擅长缓慢性心律失常患者心脏起博治疗、心衰患者心脏再同步化治疗、恶性快速室性心律失常及心脏性猝死预防的相关治疗。
