频发晕厥，不容轻视
病例类型
完美的病例
病例总结
病变特点及应对策略： 该患者在外院有多次晕厥的经历，但都没有确诊是否和心律失常有关，2013年9月17日至9月25日因跌倒致腰痛1天到骨科住院，没有做详细的心电图检查。2015年11月8日，因头晕伴咳嗽咳痰1天收入呼吸科，刚到呼吸科住院半天，又发作晕厥，且同时留下持续性室速心电图记录；证实晕厥确实和心律失常有关。患者本来是因为“窒息状”晕厥由家属送到呼吸内科住院诊治，家属及患者并没有意识到晕厥和心律失常有关，因此患者的首诊和院内跨科室交流学习的意义非常重要。
ICD植入体会： 1. 患者持续性室速且导致晕厥，经体外除颤治疗恢复，属心脏性猝死二级预防； 2. 高血压高危，术中应注意控制血压变化； 3. 频发室早，心室存在异位兴奋点； 4.患者是非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速造成的心脏性骤停。
植入经验分享： 对于心脏性猝死（SCD）的普及宣传势在必行，此患者在家中晕厥后，家属每次都及时进行了简单的心肺复苏（CRP）流程实施救治，效果明显，但患者家属对于其中的原因不是特别了解，入院后经过专家介绍，才知道误打误撞进行了正确的救治。 1、高龄患者如果预期生存时间超过1年，且符合适应证，临床应该动员患者植入ICD。 2、ICD植入过程中，针对一级预防的患者，推荐不常规进行DFT测试。而对二级预防的患者，可根据患者基础心脏疾病、心功能状况以及室性心律失常类型等，由植入医生决定是否进行DFT"测试。 3、ICD患者的优化管理要素：把握适应证，根据患者病情变化，优化参数设置，合理用药。提高患者生活质量和生存率。
病区ICD/CRT植入情况： 此中心目前ICD/CRT年植入量为15台左右，一级预防和二级预防患者均有，此中心对于跨科室交流做的比较好，有多例患者是从骨科等其它科室转入心内科。但是心梗后患者心脏性猝死的一级预防需要加强宣传，这是曾有经验教训的。
植入器械
MaximoⅡDR ICD
病史资料（男，89岁，70kg）
就诊时间： 2015年11月8日
主诉： 因“头晕伴咳嗽咯痰1天”入院，收入呼吸内科。
现病史： 患者无明显诱因出现头晕，家属诉近日出现“窒息状”晕厥2次，心悸、气促，活动时明显，偶伴夜间呼吸困难及双下肢水肿，无明显胸闷、胸痛等不适；入院半天，突在呼吸内科再次出现晕厥，当时心电图示：持续性室速，即刻转入CCU，再次发作时电除颤后复律。
既往史： 高血压病史10年余，规律服药，糖尿病史7年，2013年9月17日至9月25日因“跌倒致腰痛1天”到骨科住院，没有做详细的心电图检查。
体格检查： 血压181/68 mm Hg，心率72次／分，体温36.8度，呼吸22次/分，双肺呼吸音清，双肺底未闻及湿啰音。叩诊心尖位于第5肋间左锁骨中线，心律不齐，心音强弱快慢不等；入院时精神疲倦，少许头晕，少许气促。
入院心电图： 24小时动态心电图：1、窦性心动过速；2、Ⅱ度AVB；3、交界性逸搏；4、室性早搏；5、ST-T改变，无动态变化。
超声心动图： 左心房舒张末期内经33 mm，左心室舒张期44mm，左心室收缩期32mm,左室射血分数0.55，左室短缩率29%，左心功能减低。
影像学检查： 急诊头颅CT：颅脑CT平扫未见明显异常。
实验室检查： 肌钙蛋白、CK-MB等在正常范围（排除心梗），血糖、肌酐偏高。
心功能分级： Ⅱ-Ⅲ级
初步诊断
入院诊断： 1. 晕厥查因：恶性心律失常？ 2.肺部感染，心功能Ⅱ级 3. 高血压病3级（极高危组） 4.2型糖尿病
危险评估： 重度高血压，手术风险高。
诊疗策略： 入院后给予强化抗心力衰竭和抗感染治疗，患者心衰症状缓解，肺部感染控制，拟植入双腔ICD（ICD，D284DRG，美敦力）
术前动态心电图： 1、窦性心动过速2、Ⅱ度AVB，3、交界性逸搏4、室性早搏5、ST-T改变，无动态变化。
选用该策略器械理由： 患者院外多次晕厥，不确定是否与心律失常有关，但经家属描述相关症状，晕厥时多伴有心悸、气促，明显是由于心律失常致血流动力学改变，从而导致患者反复晕厥；入院时由于心内科无床位，因家人考虑晕厥时患者出现窒息状态，故暂先收入呼吸内科，患者入院后在呼吸内科晕厥，当时心电图示：持续性室速，后转入CCU，再次发作时电除颤后复律。
其他说明： 拟于2015年11月10日植入ICD。
手术过程
手术时间： 2015年11月10日。
过程1说明： 经静脉放置起搏及除颤导线。 心房导线位置：右心耳 右室导线位置：右室心尖部
过程2说明： 导线电学参数
过程3说明： 制作囊袋、植入起搏器。 囊袋部位：胸骨左侧2-4肋间
过程4说明： 诊断／识别／治疗参数
术后管理与随访
术后管理： 术后用药:常规用药
术后程控：
ICD适应证简介
主要适应证：2014ICD治疗中国专家共识 I类适应证： （1）非可逆性原因导致的室颤或血流动力学不稳定的持续室速，引起的心脏骤停存活者； （2）合并自发持续室速的器质性心脏病患者； （3）不明原因的晕厥患者，电生理检查诱发出血流动力学不稳定持续室速或室颤； （4）心梗40天以上，LVEF≤ 0.35，心功能Ⅱ级或Ⅲ级患者； （5）心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF≤ 0.35的非缺血性心肌病患者； （6）心梗40天以上，LVEF≤ 0.30，且心功能I级患者； （7）心梗后非持续室速，LVEF≤ 0.40，电生理检查诱发出室颤或持续室速。
医师介绍
郭应军，主任医师，中山市中医院ICU主任，心脏中心副主任。能独立完成永久性起搏器植入术、快速型心律失常的射频消融术。在国家级杂志发表论文10余篇。从事心血管内科临床及重症医学20余年，有相当临床工作经验，特别是在心血管内科、心脏电生理、心律失常射频消融、人工心脏起搏器及重症医学特别是心血管重症治疗等方面集累了相当丰富经验。培养多名临床硕士研究生，主编专著两部，参编专著多部，主持多项省市级科研项目。现多个学术团体任职：1、中国医师协会重症医学分会委员；2、广东省危重病学委员会常务委员、3、广东医师协会危重病工作委员会常务委员；4、广东省心脏起搏与电生理学会委员；5、广东省医院资质评估专家库成员。
