右侧植入双腔起搏器的心衰患者更换升级CRT-P手术1例
病例类型
惊心动魄的病例
病例分析总结
病变特点及其解决方案： 本例患者患有三度房室传导阻滞，心室起搏完全依赖，接近100%心室起搏比例，且患者心衰加重，EF值下降至0.34，符合2013年ESC指南CRT治疗Ⅰ类适应证。且心衰患者中室性心律失常事件的发生率可高达80%-95%，也符合2008 ACC/AHA/HRS 指南ICD疗法Ⅰ类适应证，故建议患者行CRT-D植入术。但患者经济条件有限，且患者原双腔起搏器植入在右侧，患者体内已经滞留两根电极，锁骨下静脉和上腔静脉是否有狭窄和粘连情况未知，存在手术风险，已经交代患者，权衡各因素最终患者植入心脏再同步装置（CRT-P，C2TR01，美敦力）。
该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项： 本例患者手术中采用特殊的针对右侧植入的左室递送鞘管（6250-MPR，美敦力）成功进入冠状静脉窦，顺利植入左室电极，但由于患者起搏器电池耗竭，且患者本身患有三度房室传导阻滞，心室起搏完全依赖，已经不能保证起搏器能够正常工作。因此术中患者发生长间歇坐起，导致还未固定的左室电极发生脱位，为保证患者安全和手术顺利进行，紧急放置临时起搏器。在没有右侧植入工具的情况下，采用冠状动脉造影的Amplaze造影导管结合左室递送鞘管（6250C，美敦力）将左室电极最终成功植入到后侧静脉。也给我们启示要在术前充分估计术中可能出现的状况，提前做好准备，选择合适的植入工具，减少手术中的突发状况，对于患有三度房室传导阻滞的患者应该植入临时起搏电极，避免术中发生紧急状况。
证据引用： 2013ESC指南指出：在优化药物治疗后，LVEF<35%，心室起搏比例高，NYHA Ⅲ和动态Ⅳ级的心力衰竭患者推荐CRT，常规起搏器或ICD升级CRT为Ⅰ类适应证，证据级别B。 2008 ACC/AHA/HRS 指南指出：对于未发生过室速、室颤的SCD一级预防的人去中，EF值≤35% , 纽约心功能在Ⅱ级或Ⅲ级的非缺血性心肌病患者为ICD的Ⅰ类适应证，证据级别B。
植入器械
Syncra CRTP
病史资料（男，75岁，60kg）
就诊时间： 2015年10月。
主诉： 患者为老年男性，以“右胸侧起搏器置入术后8年，活动后胸闷1年，加重一个月”为主诉入院。
现病史： 患者2007年因心动过缓，上楼时出现胸闷气短于我院行“起搏器置入术”，术后病情平稳；1年前患者出现体力活动后胸闷，无胸痛，不伴大汗，休息3-5分钟或口服“硝酸甘油”、“消心痛”可缓解，近一个多月上述症状发作频繁，现为进一步诊治及更换起搏器入我科就诊。 患者病来无发热，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，无尿频尿急；饮食可，小便正常，便秘，体重未见明显减轻。
既往史： 糖尿病病史11年，自服“格列美脲”一片早餐前一次，“拜唐苹”一片三餐前口服控制血糖，空腹血糖控制在7mmol/L，餐后血糖控制在mmol/L；高血压病史7年，最高血压达160/80mmHg，未系统治疗；2007年于我院行“起搏器置入术” ，术后病情平稳；2010年与铁岭区医院行“疝气修补术”，术后病情未反复，否认肝炎结核等传染病史；否认外伤输血史。
个人史： 否认食物药物过敏史，否认吸烟饮酒史。
体格检查： 查体：T：36.2℃，R18bpm，P76bpm，BP：140/90mmHg，步入病房，查体合作。周身皮肤及粘膜无黄染及出血点，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿拜啰音。心界不大，心音低顿，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛，反跳痛及今紧张，肝脾肋下未触及，无肝肾区叩击痛。双下肢略水肿，足背动脉波动良好。
入院心电图： 心室起搏心律，心率76次/分，V1-V6T波倒置。
超声心动图： 左心室舒张末期内径60mm，左室射血分数0.34，左心室收缩功能下降，左心室舒张功能下降。
实验室检查： NT-ProBNP 5977pg/ml。
初步诊断
入院诊断： 1. 双腔起搏器置入术后更换 2. 心功能不全，心功能Ⅱ级 3. 冠心病稳定性心绞痛
危险评估： 1.常规左室电极从左侧植入，该患者原起搏器在右侧，需要从右侧植入左室电极，手术难度大； 2.患者体内已经滞留两根电极，锁骨下静脉和上腔静脉是否有狭窄和粘连情况未知，存在手术风险； 3.该患者为三度房室传导阻滞，心室起搏完全依赖，增加手术风险。
诊疗策略： 入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定植入心脏在同步治疗起搏器（CRT-P，C2TR01，美敦力），将左心室导线从右侧锁骨下静脉穿刺植入侧静脉。
术前动态心电图：
选用该策略器械理由： 2013ESC指出：在优化药物治疗后，LVEF<35%，心室起搏比例高，NYHAⅢ和动态Ⅳ级的心力衰竭患者推荐CRT，常规起搏器或ICD升级CRT为Ⅰ类适应证，证据级别B。
其他说明： 拟于10月植入CRT-P心脏再同步装置。
手术过程
手术时间： 2015年10月。
过程1说明： 术前准备：由于原起搏器在右侧，所以左室电极需要从右侧植入，因此准备了美敦力公司特有的从右侧植入的左室递送鞘管6250-MPR。
过程2说明： 穿刺置入长鞘管：患者平卧位，消毒铺巾，从右侧穿刺锁骨下静脉，回血后沿穿刺针将导丝送至下腔静脉，沿导丝置入右侧植入专用的左室递送鞘管（6250MPR，美敦力）。但血管中已经有两根电极，锁骨下静脉狭窄，鞘管难以通过，后在导丝导引下用内芯反复缓慢扩张和支撑，长鞘才顺利通过。
过程3说明： 寻找冠状静脉窦：将EP电极沿左室递送鞘管送至右心房，在LAO 45°下，操作EP电极，找到并进入冠状静脉窦，顺着EP电极将左室递送鞘管推送入冠状静脉窦中段，撤出EP电极，用造影剂冒烟确认鞘管已进入冠状静脉窦、并且无静脉夹层出现。进行三个角度（LAO /AP /RAO）造影，保存造影影像，本例患者选择后侧静脉。
过程4说明： 植入左室电极：在PTCA导丝的导引下，将左室电极送入后侧静脉（4296，美敦力），并测试参数，最大电压下测试参数良好，无膈肌刺激，用切开刀撤除左室递送鞘管。 左室导线位置：后侧静脉
过程5说明： 意外：准备固定左室电极，患者突然坐起，抽动后又倒下，心电监护仪显示患者心律出现长间歇，紧急按压患者胸部进行心肺复苏，考虑患者患有三度房室传导阻滞，心室起搏完全依赖起搏器，但起搏器电池耗竭，不能保证有效发放起搏脉冲，应立即植入临时起搏器，避免术中再次发生心脏骤停。于是迅速放置临时起搏电极，患者心律恢复正常。可惜的是 X射线下显示患者左室电极脱位。
过程6说明： 重新寻找靶静脉：由于仅有的一根右侧植入的左室递送鞘管（6250-MPR）已经切掉，只剩下常规左侧植入的左室递送鞘管6250C，多次尝试用冠状窦电极结合6250C鞘管寻找冠状静脉窦，均未成功。于是尝试使用Amplaze造影导管（这种导管由于特殊的形状常用于右侧冠状动脉造影，其7Fr的内径可以放入左室电极），因此将Amplaze造影导管沿左室递送鞘管内进入右心房，成功进入到冠状静脉窦，造影后找到靶静脉，将PTCA导丝送入靶血管后侧静脉。
过程7说明： 重新放置左室电极：沿左室递送鞘管和Amplaze造影导管在PTCA导丝的导引下，重新植入左室电极（4296，美敦力），测试参数，确定最大输出电压无膈肌跳，切除鞘管，固定左室电极。
过程8说明： 导线电学参数
过程9说明： 连接起搏器，缝合囊袋。 囊袋部位：右侧胸大肌筋膜下。
手术小结
术前心电图：
术后心电图：
术后管理与随访
术后管理： 术后用药：螺内酯片20mg 口服 1/日，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg 口服 1/日。 术后检查：术后双室起搏心电图显示QRS波群明显缩窄到120ms 。
术后程控：
术后随访：
CRT疗法简介
Cardiac Resynchronization Therapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医师介绍
孙志军，中国医科大学附属盛京医院心内二科主任，医学博士，教授，博士生导师。1992年毕业于中国医科大学医疗系。从事临床工作23年，擅长心血管常见，疑难病症诊断与治疗。尤其擅长充血性心力衰竭药物及CRT/D治疗，慢性心律失常起搏器植入，恶性心律失常ICD治疗，冠心病介入治疗等。对心力衰竭的分子生物学发病机制有较深入的研究。学术兼职：中国医师协会心力衰竭委员会委员；中国医促会心脏重症分会辽宁工作委员会常务委员；中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会委员；辽宁省医学会起搏电生理学会委员；辽宁省医学会心血管分会委员；沈阳市医学会心血管分会委员；国家自然科学基金一审评委；辽宁省科技计划项目评；《辽宁医学》、《辽宁药物与临床》杂志编委。作为课题第一负责人承担国家自然科学基金及省部，市级课题7项；在国际国内权威核心期刊发表学术论文20余篇。
