陈旧性心肌梗死伴房颤心衰患者植入心脏再同步化治疗起搏器1例
病例类型
完美的病例
病例总结
患者患有缺血性心肌病，慢性心力衰竭，LBBB，QRS>150 ms，是心脏再同步化治疗Ⅰ类适应证，但同时具有持续性房颤，将患者又定位于适应症Ⅱa类，应植入有／无ICD功能的CRT。患者同时还伴有陈旧性心梗病史，应该进行SCD危险性预防。所以选则植入CRT-D。 目前患者由于持续性房颤出现，双心室起搏比例低于90%（63.4%），虽然心衰症状有所改善，但整体反应率不佳，后续第一步先暂选用药物保守治疗房颤；第二步：电复律恢复窦率，房室结消融，实现更高比例的双心室起搏。植入CRTD，一个多月后，将起搏模式由DDDR改为VVIR，低限频率由50次/分升高至70次/分。目前先选用药物保守治疗，后期随访观察反应率。持续性房颤CRTD患者疗效的管理是需要医生针对患者情况个体化处理。实现最佳双室同步起搏。
植入器械
Egida CRTD
病史资料（女，70岁，60 kg）
就诊时间： 2015年10月
主诉： 反复胸闷、气促伴心悸十余年。
现病史： 患者10月前外院因冠心病住院时查B超发现右肾结石，无腰痛腹痛，无发热恶寒，伴尿频尿急尿痛及肉眼血尿，患者未予重视，未进行诊治。10天前患者因“反复气促10余年，加重伴咳嗽气促，恶心2天”入住番禺区中医院，查B超示：右肾结石，囊肿并积液，右肾盂见结石声像；尿液较浑浊，尿常规见泌尿道感染，诊断为右肾结石。
既往史： 高血压史4余年，舒张压最高达100mmHg，收缩压正常。4年前因冠心病行介入冠脉球囊扩张术，术后反复气促，心功能不全史，2015年9月19日至2015年9月24日番禺区中医院住院期间诊断为：冠状动脉粥样化性心脏病（陈旧性心肌梗死，球囊扩张术后4年余，心功能Ⅱ级）心房颤动；高血压病；高血压性心脏病，高血压病视网膜病变；痛风性关节炎，哮喘；肺部感染（双肺）；下肢静脉血栓形成（右），脂肪肝，高脂血症，老年性白内障等病史，否认肝炎、肺结核等传染病病史；否认其他重大手术及外伤史。
个人史： 出生原籍，居住环境一般，否认吸烟酗酒史。
体格检查： T 36.1℃ P 120次/分 BP：150/80mmHg。 胸廓对称无畸形，双侧呼吸动作一致，双侧触觉对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期病理性杂音，心率120次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻微水肿。
入院心电图： 完全性左束支传导阻滞，QRS：150ms；房颤律。
超声心动图： 左心室舒张末期内径55mm，左室收缩末期内径48mm，左室射血分数：35%，二尖瓣大量返流，三尖瓣大量返流，轻度肺动脉高压，肺动脉稍宽，升主动脉轻度扩张，左心功能减低。
影像学检查： 右肾结石，囊肿并积液，右肾盂处结石声像，尿液混浊。
实验室检查： 肌酐：310 μm/L；CK：402U/L；CK-MB：28U/L。
心功能分级： Ⅲ级
初步诊断
入院诊断： 1.冠状动脉粥样性心脏病（陈旧性心肌梗死，球囊扩张术后）； 2.心房颤动； 3.心力衰竭 心功能Ⅲ级； 4.右肾结石。
危险评估： 患者陈旧性心梗，慢性肾衰竭慢性水肿4期，心房颤动，高血压心脏病肺部感染，高危。
诊疗策略： 入院后给予强化抗心力衰竭治疗，患者心衰症状缓解，可平卧入睡。遂决定植入心脏再同步治疗起搏器（CRT-D/Medtronic/D394TRG）。
术前动态心电图：
选用该策略器械理由： 患者EF值较低，完全性左束支阻滞，且伴有陈旧性心梗，具有双心室再同步治疗的适应症，同时需要有体内电除颤功能预防心脏性猝死，故选择CRT-D植入治疗。
其他说明： 拟于10月20日行CRT-D植入。
手术过程
手术时间： 入院第12天
过程1说明： 经静脉放置起搏导线； 心房导线位置：右心耳； 右室导线位置：右室心尖部； 左室导线位置：侧静脉。
过程2说明： 导线电学参数
过程3说明： 制作囊袋、植入起搏器； 囊袋部位：左胸壁植入； 术者反馈：左室植入流畅。
手术小结：
术前心电图：
术后心电图：
术后造影：
术后管理与随访
术后程控：手术当天。
程控模式：DDDR，固定BIV 起搏。
参数：PAV/SAV：130/100；VV：LV first 10 ms。
观察指标：“BV”marker，QRS 宽度。
术后程控：一个多月，将起搏模式由DDDR改为VVIR。
起初程控模式：DDDR。
QRS波128ms
频率直方图：Rate Histogram。
Total VP：63.4%（BIV：65.9%；VSR Pace ：31.6%）。 为了增加双室起搏百分比，将起搏模式DDDR改为VVIR，低限频率设置为70PPM。
心衰常规治疗；比索洛尔5mg，安体舒通20mg。
CRT疗法简介
Cardiac Resynchronization Therapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医生简介
丁春华，心血管内科研究员、博士生导师。广东省中医院（广州中医药大学附二院）心律失常中心主任，广东省中医药科学院心脏电生理研究室主任。美国旧金山加州大学心脏中心归国学者。心律失常专业国际权威期刊美国《心律》杂志编委，美国心律协会会员、美国华裔心脏协会等会员、美国《循环》等杂志审稿人。广东省中西医结合学会心律失常专业委员会常务副主任委员；中国医师协会心律学专业委员会、心电技术培训专家委员会委员；广东省中西医结合学会脑心同治专业委员会、高血压专业委员会、心力衰竭专业委员会、广东省医师协会心脏起搏与电生理专业医师分会常委；广东省保健协会理事等。专长：心律失常的射频消融、起搏器等介入手术及心律失常基础研究。
