薛小临：提升医生诊疗理念 降低Brugada综合征猝死率
· 薛小临 ·
西安交通大学医学院第一附属医院心内科教授，硕士研究生导师
陕西省生物医学工程学会心律学分会副主任委员
陕西省心脏起搏与电生理学会常务委员
中国医师协会心律学专委会委员
中华医学会心电生理和起搏分会第七届委员会电生理女医师联盟常务委员
中华医学会心电生理和起搏分会“国产心脏诊疗器械药品工作委员会”委员
中国医师协会中西医结合医师分会第二届脑心同治专家委员会常务委员
中国医药技术协会心电学技术分会委员
西安市心脏起搏与电生理学会委员兼秘书
中国医师学会双心学组委员
陕西省心身学会委员
《中国循证心血管医学杂志》第二届编委
《中国心脏起搏与电生理杂志》第七届编辑委员会委员
主要研究领域遗传性心律失常，心脏起搏器。发表学术论文60余篇，作为主要研究人员参加国际多中心协作项目5项、863项目、国家自然科学基金多项科研工作，获陕西省科技进步奖4项，主译，副主编及参编书籍20部。
医声网:
薛教授，您好！ 3年前，中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟正式成立，成为电生理女医师的大家庭。作为联盟的常务委员，您一直积极参与联盟的工作，而且在长安心血管病论坛上，专门组织了电生理女医师联盟论坛。能否请您介绍一下这一活动的情况及收获？
薛小临教授:
非常高兴接受采访。2012年9月14日，在中华医学会心电生理和起搏分会第十次全国学术双年会期间，“中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟”举行了隆重的启动仪式。在我国电生理与起搏事业蓬勃发展的时期，电生理女医师以其特有的细腻、认真和执着精神在国内的电生理领域发挥着举足轻重的作用，对此，学会领导尤为重视。联盟的成立，更是得到了中华医学会心电生理和起搏分会领导的大力支持和亲切指导。
当得知联盟决定正式成立时，我内心十分激动。作为联盟常务委员，非常荣幸能够加入到电生理女医师联盟的大家庭，同时，更时常体会到一份深深的责任感。联盟成立以来，举办了多次学术交流活动。其中，长安国际心血管病论坛作为全国性的学术交流大会，由我院主办。会上，专门设立了电生理女医师联盟论坛，希望借助会议以医院带动西安、陕西乃至全国的电生理事业发展。我们希望在院内、市内，以及省内、国内充分发挥自己在联盟中的作用，不断推动联盟工作进步。
长安国际心血管病论坛期间召开的电生理女医师联盟论坛有很多学术亮点。第一，学会领导大力支持，带来领域最新进展。学会领导黄从新、张澍、黄德嘉教授平日工作繁忙，但每次电生理女医师联盟论坛举办的学术活动，他们都非常支持，并在会上做精彩演讲。这是领导对联盟工作的支持，更是对联盟今后发展方向提出的要求。联盟前任主席李莉教授、现任主席陈柯萍教授，不仅通过精彩的学术演讲，带来全国电生理女医师的声音，更亲力亲为地在现场对我们的工作进行支持与指导，让我们深切感觉到了联盟内有组织地进行学术活动所带来的影响与效果。第二，通过培训交流，充分发挥了女医师在电生理领域的重要作用。在器械植入手术过程中，更多地由男医生承担了器械植入的责任；而术后对患者进行的随访，则更多地由女医师承担。但有很多女医师对器械植入的手术操作也有很大的学习需求。我们希望，将器械植入和随访的女医师，都纳入联盟培训的对象范围，进行基础培训、临床经验交流等多种形式学术活动。因此，在论坛上我们安排女医师主持、学术讲座、病例分享、经验交流等，以此来调动女医师的积极性。
电生理女医师联盟论坛已在长安国际心血管病论坛上成功举办2届，最大的收获是：联盟学术活动充分调动了女医师的学术兴趣，这其中包括没有植入条件医院的女医师，学习如何查看起搏心电图，如何植入起搏器，如何分析起搏器的程控报告等；有植入条件医院的女医师，根据学会的培训把工作更加规范化等。女医师们的收获非常大，对论坛举办的呼声很高。论坛的培训和交流达到这样的效果，我们也非常高兴。作为陕西地区的领头医院，我们有责任推动陕西电生理起搏事业的发展；作为女医师联盟成员，我们更有责任通过培训和学术交流，推动陕西省内女医师工作不断发展。这也是我今后的工作方向之一。
今后，我们希望采取多种学术形式，传递学会工作理念、培训基础知识、规范临床操作、强化随访观念等。如：在医院内进行电生理临床操作方面的培训；在省内进行学术讲座、培训课程、经验交流等活动。我们的学术活动将以学会强调的主题为主导。如今年学术活动主要围绕遗传性心律失常进行基础培训。
女医师本身就是一道亮丽的风景线，这也吸引了领域内的男医生来参加我们的学术活动，从而扩大了学术影响的范围。我们希望，在电生理女医师联盟的带动下，推动陕西省的起搏电生理事业发展得更好更快；通过国内、国际间的学术交流，带动大家关注女医师这道亮丽的风景线，提高我国起搏电生理事业发展水平。
医声网:
Brugada综合征作为导致青壮年猝死的重要原因，已引起临床医师越来越多的关注。但由于有多种原因可引起心电图Brugada波或相似改变，使其诊断具有较大的难度，很多医生也都视之为畏途。近年来，您在Brugada综合征方面作了大量的研究，能否介绍一下在确诊Brugada综合征时应该重点把握哪些因素？
薛小临教授:
我的研究和工作领域主要涉及到遗传性心律失常，如长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征等遗传性心律失常疾病。之前在美国及国内，曾跟随我的导师进行遗传性心律失常方面的研究。我觉得，在Brugada综合征诊断过程中，一定要提高对疾病诊断的认识。该病以晕厥发作为主要临床症状，患者多为青年男性，且常有晕厥或心脏猝死家族史。地域上来说，亚太地区发病率高于欧美国家，其中亚洲发病率最高。早期如果不引起关注，将会对家庭和社会造成极大影响。尤其是Brugada综合征男性发病率较高。男性作为支撑家庭的主要力量，如果突然发病，对患者本身，乃至对整个家庭的打击往往是致命的。因此，我们更应该提高对疾病前期诊断的认识和重视。
如何进行Brugada综合征的诊断？（1）要掌握Brugada综合征的心电图表现。例如，一位发生晕厥的患者，发作后的心电图是非常关键的。如果是Brugada综合征患者，I型、Ⅱ型、Ⅲ型都有相应的心电图表现特性。作为诊断医生，要充分了解Brugada 综合征心电图动态变化、隐匿性、间歇性和多变性的特点。（2）要重视电生理的检查。遇到疑难病例，一定要及时进行电生理检查。如果当地医院不能进行，一定要及时转诊至能做电生理检查、对疾病有过诊断先例和诊断能力的医院进行相关检查。把握最佳治疗时机。（3）该病有一定的促发因素。如：发热、运动、饮酒等。（4）必要时，要进行家族病史的了解。（5）具体诊断过程中，应依据相关指南共识的诊断标准进行相应判断。综合以上要点，可进行Brugada综合征的诊断。可通过学习遗传性心律失常的基础研究和临床经验，提高认识，提升诊断水平。
医声网:
Brugada综合征的非药物治疗包括埋藏式心律转复除颤器（ICD）、心脏起搏器及射频消融术。相关研究认为，ICD是目前唯一被证实十分有效的非药物治疗方法，可用于患者一、二级预防性治疗。但我们了解到，目前，在我国接受ICD一级预防的病人数量寥寥无几，而在植入ICD的病人中因为缺血性心肌病植入ICD的比例更是远远少于国外。您认为在提高我国的ICD植入量方面，现在的主要障碍有哪些？我们还需要进行哪些努力？
薛小临教授:
一位Brugada综合征患者，如果出现晕厥伴有心源性心律失常表现，最有效的治疗方法就是植入心脏复律除颤器（ICD）。在我国，从整体水平来说，ICD的植入量是不够的，与欧美国家相比，我国ICD植入例数偏少。究其原因主要是我国患者治疗理念保守，倾向药物治疗，甚至不考虑中药的副作用而采用中药疗法。如：因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至出现心脏骤停的患者，在医生建议采取ICD植入治疗策略时，通常的问题是：能不能不植入？能不能采用药物治疗？患者有这样的想法，最主要归结于医生的治疗理念和对患者的教育。对于医生来说，面对有这样病史的患者，是建议药物治疗还是强调ICD植入？如果医生了解遗传性心律失常疾病患者植入ICD的一级预防指征，在面对Brugada综合征高危患者时，全面透彻地向患者进行讲解，加强对病人的教育，建议植入ICD治疗策略，且语气坚定，这样大部分病人的决定都是取决于医生的建议的。指南明确指出：对有I型Brugada综合征 ECG表现的症状性患者如果曾有过心脏猝死发作史，无需再做电生理检查，应接受ICD治疗。如果I型 Brugada综合征心电图表现是自发的，当猝死家族史是阴性时电生理检查可进行明确诊断。如果可诱发出室性心律失常，患者应该接受ICD治疗。所以，医生要充分掌握Brugada综合征的诊断、治疗等相关指南标准，对患者进行准确诊断、明确教育和治疗策略的建议。另外，患者采用保守治疗也有我国经济方面的因素。尽管政府不断采取新的医保政策，尽力减轻患者医疗费用负担。但医疗保险在我国毕竟只是基本医疗手段，无法涵盖所有费用。当然，也存在相当一部分情况，即有支付医疗费用能力的患者仍然采用药物保守治疗，因此，我认为医生的理念和对病人的教育占主导作用。
成年患者，如果有严重的心脏病，比如冠心病、心肌病，心脏肥厚、心力衰竭等，猝死率增高，对于此类患者我们应积极进行预防，在体内植入除颤器，即一级预防；如果患者发生过严重心律失常，该患者再发病机率高，是极高危人群。这种情况下植入ICD，即二级预防。适用一级预防的病人当中，除了心衰、心功能下降、EF降低以外，如果有其他危险因素，如频发的室性早搏等，危险程度在一级人群和二级人群中间，给该患者植入除颤器，即1.5级预防。目前，单靠药物预防，远达不到降低病人猝死率的效果。而针对我国ICD一级预防接受率低的现状，提出了ICD植入1.5级预防，希望增加老百姓接受程度。
如果作为医生，忽视一级预防，间接导致患者或者其家庭遭受不必要的损失，那将是一种失职行为。我们希望通过政府、学会等多方力量，提升医生对疾病的认识，培养医生将指南认识贯穿到临床工作中的能力。虽然指南强调个体化治疗，但是指南毕竟适应于大多数人群。因此，需要医生依据指南，结合临床进行治疗策略的调整。这个过程中，尚有大量的工作需要我们去努力。
