CSA2019 | 中国第一个心血管植入型电子器械远程随访中国专家共识发布
//CIED远程随访专家共识发布背景//
心血管植入型电子器械（CIED）用于心动过缓、心动过速和心力衰竭的诊断、治疗与监测。随着CIED适应证的拓展和植入量的增加，植入术后管理需求日趋增多，传统门诊随访模式的问题也日益突出。
与此同时，大量涌现的具有远程数据传输功能的装置为开展远程随访带来了可能。《心血管植入型电子器械远程随访中国专家共识》（以下简称“共识”）是中华医学会心电生理和起搏分会和中国医师协会心律学专业委员会专家组在回顾国内外相关文献的基础上，结合国内实际临床应用经验编写出台的，旨在尽快在国内建立并规范化实施远程随访，以便更加安全、有效地做好CIED术后患者的管理工作。本共识由中国医学科学院阜外医院陈柯萍教授和复旦大学附属中山医院宿燕岗教授共同执笔完成。
宿燕岗 教授
在中国医师协会心律学专业委员会2019学术年会上，来自复旦大学附属中山医院的宿燕岗教授就“共识”主要内容及重要意义做出了精彩的讲解。
远程随访应作为所有植入CIED患者的标准随访管理策略
研究发现多数患者不能按照标准流程完成诊室随访（IPE），而大量临床试验证据证实了远程随访的安全性和有效性。对于植入ICD/CRT-D的患者可带来更多获益，应强烈推荐；对于普通起搏器，亦可简化术后管理，提高依从性，发现无症状性房颤，亦具有重要意义。因此推荐所有的CIED均应使用远程随访。
//远程随访的内容及定义//
远程随访包括远程询问（remote interrogation，RI）和远程监测（remote monitoring，RM）两方面内容：
- RI的内容至少应包括电池状态、导线完整性与心律失常事件；
- RM除了RI内容外，还应包括高频心房/心室事件、ICD治疗事件、心衰预警信号等；
- RI与RM的内容有显著差异，RI 侧重于检测器械参数是否正常，RM则侧重对器械工作状态和临床事件的连续监测，两者互为补充。
图1.远程监测的应用
//远程随访临床回顾及获益//
早期的几项试验（如PREPER研究）仅研究了RI的临床效果。随着RM的发展，RI开始与RM整合后进行临床试验，研究对象包含了普通起搏器、ICD和CRT-P/CRT-D。研究结果简单归纳如下：
- 缓解诊室随访压力；
- 提高患者依从性与满意度；
- 优化器械监测与管理（及时发现各种异常/不缩短器械使用寿命/减少不恰当放电）；
- 疾病管理（心房颤动/心力衰竭）；
- 提升植入式心电事件监测器的诊断及监测效益；
- 远程随访临床获益（降低ICD/CRTD患者住院率与死亡率/社会经济效益）。
因RM为连续监测，故远程随访频率主要针对RI而言。对于开启RI的时机，根据2015年HRS专家共识给出两种推荐方案：即术后首次常规IPE（诊室随访）时开启RI和RM功能；或者患者出院前开启，术后首次IPE时便能确认数据传输是否正常。同IPE随访频率相似，应常规每季度1次或每半年1次的RI以获取器械工作状态信息以及心律失常信息；IPE有助于判断器械的各项自动检测功能是否正常运作，因此应至少每年1次IPE直至电池耗竭。
图2. 基于事件的CIED随访
图3. 开启远程监测
//远程监测报警事件与应急预案//
RM可对器械障碍及临床事件进行实时监测及预警，本“共识”按报警事件严重程度归类为红色事件、黄色事件和白色事件，并分别启动相应应急预案。
//远程随访团队构成机制及职责//
“共识”指出远程随访是一个长期管理的过程，其团队人员不仅仅局限于患者和医生，还应包括随访专员、辅助人员、医疗机构、第三方服务供应商、CIED制造商等部分。此外，“共识”规定，在推广过程中应加强信息安全方面的管理，任何CIED的工作数据将在严格的信息和个人隐私保护下在服务器上进行存储和处理；只有在得到患者的授权的情况下，医生或者其他服务方才可以通过登录网站查看服务器所存储的植入患者体内的CIED工作数据。
//远程随访的医疗报销问题//
为了发展和改进医疗项目、疗法、服务和产品，数据和相关信息应在不与具体姓名相关联的条件下得到分析和利用。在患者最为关注的远程随访服务收费方面，“共识”也给出了建议，建议对接2012版《全国医疗服务价格项目规范》，并推荐各医疗单位对接时可以由“日”更改为“次”。
宿燕岗教授最后总结道，国内具有远程监测功能的CIED应用较晚，使用具有远程监测功能的普通心脏起搏器占比不到10%。医疗机构多缺乏随访专员，远程监测大多依赖厂家指定的第三方机构完成，植入具有远程监测功能的CIED患者并非均能得到全程管理，而数据管理和远程医疗报销等很多机制尚待确立，“共识”的制定旨在规范各个环节，真正使植入具有远程监测功能的CIED患者长期获益。
