起搏动态｜赵允梓：标准化QRS时限（QRS时限与左室容积比值）可提高心脏再同步化治疗的远期预后预测价值
所有入院患者的平均QRS时限(QRSd)为158±22ms，151例患者(60%)QRS时限≥150ms。心脏核磁共振评估左室容积结果显示左室容积扩大：LVEDV 298±93ml，LVESV 234±87ml；LV直径 74±9m，LV长度105±10mm，LV质量 155±45g；左室容积与QRS时限呈正相关(LVEDV和LVESV,R=0.32;LV直径,R=0.29;LV长度，R=0.25;LV质量,R=0.36;P值均<0.001)。研究发现LV容积和CRT生存率呈正相关(HR,1.03/LVEDV或LVESV每增加10ml，P=0.019)，而且LV直径和LV长度均与CRT预后呈负相关(HR,1.03/mm,P=0.015;HR,1.03/mm,P=0.034)。LV质量与CRT生存率无关(HR,1.04/10g,P=0.121)。单变量Cox回归分析显示QRS时限与复合终点不相关。然而，标准化的QRS时限(QRSd/LVEDV)与主要终点显著相关(HR,0.81/0.1(ms/ml)，P=0.008)。ROC曲线分析得出优化的cut-off值0.52ms/ml以预测生存率。QRSd/LVEDV<0.52 ms/ml的患者与QRSd/LVEDV≥0.52 ms/ml的患者相比，死亡率、左室辅助装置置入率及心脏移植率增加一倍以上(HR,2.13;P=0.001，见图1A)。根据CRT植入指南推荐，以QRSd150ms的标准对患者进行分层，CRT患者的生存率差异不显著(HR,1.64,P=0.030，具体见图1B)。其他指标如QRSd/LVESV,QRSd/LV直径，QRSd/LV长度，QRSd/LV质量结果相似。
通过标准化QRSd(QRSd/LVEDV)得出QRSd/LVEDV平均值为0.57±0.18ms/ml，150例患者(60%)QRSd/LVEDV≥0.52ms/ml。与QRSd/LVEDV<0.52ms/ml的患者相比，QRSd/LVEDV≥0.52ms/ml的患者QRSd时限无显著性差异(159±21ms vs 156±22ms,P=0.342)，但是LVEDV更小(244±55ml vs 379±78ml,P<0.001)。此外，QRSd/LVEDV≥0.52ms/ml的患者中，女性更多见(41% vs 24%,P=0.005)。标准化的QRSd(QRSd/LVEDV)患者与未校正的QRSd患者见图2。
组间性别差异性比较显示，与男性相比，女性的QRSd更短(153±18ms vs 160±23ms,P=0.016),而且女性LVEDV更小(266±78ml vs 315±95ml,P<0.001)。女性QRSd/LVEDV比值大于男性(0.62±0.17 vs 0.55±0.17 ms/mL;P=0.003；见图3)，而且女性LBBB形态非缺血性心肌病的比率显著高于男性(84%vs57%;P<0.001)。单变量分析显示女性预后优于男性(HR,0.52;P=0.018)。多变量分析显示，对于复合终点，性别不是一个独立的预测因子。
单变量Cox回归分析的显著性预测因子有标准化QRSd，年龄，性别，房颤，糖尿病，典型LBBB形态，肌酐水平，LV容积(LVEDV，LVESV，LV直径，LV长度)以及心衰病因。多变量Cox回归分析显示标准化QRSd是复合终点的独立预测因子。在纳入多变量模型的250例患者中，16例患者(6%)因为缺失值排除在模型之外。
综上所述，本研究证实标准化的QRS时限（QRSd/LVEDV）提高了CRT植入术后生存率、左心室辅助装置、心脏移植等的预测价值。当然，研究发现某些女性中的CRT预后的差异可能归因于较高的QRSd/LVEDV，女性非缺血性心肌病的比率更高，由于左束支传导阻滞所致的传导延迟较男性更显著。
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