起搏动态｜宁小晖：左室收缩功能恢复患者ICD更换术后的预后研究
植入式心脏转复律除颤器（Implantable Cardioverter Defibrillator ,ICD）常用于左室收缩功能低下患者心脏性猝死的一级或二级预防。而当患者ICD电池耗竭面临更换时，需要综合考虑诸如更换术的风险获益比，心脏性猝死的风险以及患者的预期寿命等因素。临床工作中因心功能低下而植入ICD进行心脏性猝死一级预防的患者,通过优化的药物治疗、血运重建或者再同步化治疗等，部分患者心功能会有所恢复，在ICD电池耗竭时心功能甚至可完全恢复正常。对于这类患者的ICD更换，其围手术期风险以及预后如何，目前尚缺乏证据支持。2019年发表于Heart Rhythm的一项研究探讨了对于左室收缩功能恢复的ICD一级预防患者进行ICD更换术后的预后情况。
研究方法
本研究数据来自美国心脏学会国家心血管数据注册中的ICD注册数据。在2006年1月1日至2009年12月31日期间行ICD脉冲发生器置换的患者中，纳入年龄大于等于65岁，因心脏性猝死一级预防植入ICD的患者。对于因一级预防植入ICD，期间发生室性心律失常，电池耗竭时ICD的指征转换为二级预防的患者也纳入本研究。排除标准为脉冲发生器更换术前未评估LVEF，或者非初次ICD更换，或者升级为ICD以及未到ICD电池耗竭而行器械更换的患者。根据ICD更换术前LVEF值将患者分为LVEF持续低下组（LVEF<35%），LVEF部分恢复组（35%50%）。研究终点包括院内并发症、住院时间、以及随访期间的器械并发症，再住院率和全因死亡率等不良预后事件。 K-M曲线用于三组患者各研究终点的单因素分析。应用多因素Cox回归分析，以LVEF持续低下组为对照组，评估LVEF部分恢复组和LVEF恢复组的不良事件。建立包括人口学特征、合并疾病、实验室检查结果以及出院时用药情况在内的Model 1和Model 2 分析LVEF和不良预后之间的独立相关性。
研究结果
2006年至2009年间数据库中共记录188,020例ICD植入，其中42,863例（22.8%）因电池耗竭而行脉冲发生器更换术。排除11,309例二级预防患者、4202例无LVEF检查结果的患者、930例资料未上传至数据库的患者以及65例非初次ICD更换的患者后，共有26,355例患者纳入本研究。约1/4因一级预防植入ICD的患者在电池耗竭时LVEF＞35%，其中LVEF恢复患者占比7.3%（n=1915），LVEF部分恢复患者占比17.4%（n=4576）。双室起搏治疗在LVEF持续低下组、LVEF部分恢复组以及LVEF恢复组的比例分别为54.1%、42.8%和40.3%。3组中均有8%的患者在电池耗竭时ICD的应用指征由一级预防转换为二级预防（表1）。
表1. 更换脉冲发生器的ICD一级预防患者临床特征
三组患者的院内并发症均小于1%。LVEF部分恢复组和恢复组的院内并发症显著低于LVEF持续低下组（p=0.016）, 平均住院时长也显著短于LVEF下降组（p<0.001）。K-M分析显示30天和90天随访时，器械并发症如机器故障、血肿、感染等发生率组间无显著差异（图1），3年随访时，LVEF恢复组的机器故障和血肿发生率显著低于LVEF持续低下组。ICD更换术后累积再住院风险和死亡风险在LVEF恢复组显著低于其他2组（图2）。多因素校正的Cox分析显示LVEF恢复组的心衰再住院率、心血管疾病再住院率、全因再住院率以及死亡率在随访期间均显著低于其他两组，该优势在30天随访时已显现，且在3年随访过程中LVEF恢复组一直保持该优势。对于LVEF持续低下的患者，3年随访时其心血管疾病相关的再住院率高达47%，全因死亡率高达33%（表2）。
图1. ICD更换术后的器械并发症和血肿的K-M分析
图2. ICD更换术后再住院风险和死亡风险的K-M分析
表2. 更换脉冲发生器的ICD一级预防患者LVEF与预后的独立相关性
研究结论
来自美国真实世界的注册数据显示，ICD一级预防的患者中，在电池耗竭进行脉冲发生器更换时LVEF已经部分恢复或恢复的患者并非少见，LVEF部分恢复或恢复的患者ICD更换术后的不良预后的风险低于LVEF持续下降的患者。约有3/4的患者在ICD电池耗竭时LVEF持续低下，ICD更换术后具有较高的心衰再住院风险和全因死亡率。该研究数据提示更换脉冲发生器的ICD一级预防患者的预后与LVEF独立相关，更换时需要评估LVEF以识别不良预后。LVEF部分恢复或恢复患者的特征需要进一步研究以更好地预测ICD更换的风险获益比。
（文章摘译自Outcomes following implantable cardioverter-defibrillator generator replacement in patients with recovered left ventricular systolic function: The National Cardiovascular Data Registry. Heart Rhythm. 2018 Nov 7. pii: S1547-5271(18)31136-6）
