起搏动态｜宁小晖：无导线起搏联合房室结消融治疗房颤的安全性和有效性研究
目前ACC/AHA/HRS对于药物和导管消融治疗无效的难治性症状性房颤患者，控制室率的治疗策略——房室结消融联合永久起搏器植入，是IIa类推荐，可以缓解患者症状，改善生活质量和提高活动耐量。大多数该类患者为长程持续性房颤，如果心功能正常，那么患者在房室结消融术后植入单腔起搏器即可。传统的经静脉永久起搏器（conventional transvenous pacemaker, CTP）的并发症高达10%，主要来源于经静脉植入的电极导线以及包裹脉冲发生器的囊袋。无导线起搏作为新型起搏技术，最突出的特点在于摈弃了CTP的经静脉导线加皮下脉冲发生器的结构，将脉冲发生器，电池和电极整合为一体，通过导管递送系统直接植入右室，从而大幅降低了存在于CTP的导线及囊袋相关的并发症。目前微型无导线起搏器（leadless pacemaker, LP）有雅培公司的Nanostim LP和以及美敦力的Micra经导管无导线起搏系统两种。近期发表的研究证实了Nanostim LP和Micra 经导管无导线起搏系统临床应用的有效性和安全性。那么对于难治性症状性房颤患者，房室结消融联合LP的治疗策略，理论上可避免房室结消融联合CTP的并发症风险。然而，由于厂家以前发布的电池可能提前耗竭以及近期发布的器械尾端的回收器在人体内可能脱落的警告，Nanostim LP已经停止了市场销售。 Bharath及同事近期开展了一项关于Nanostim LP的观察性研究，观察对象为需要房室结消融联合起搏治疗的房颤患者。
该项多中心、观察性研究共纳入127位患者。实验组（LP组）是从Leadless II临床研究中筛选出的2014年2月至2016年11月期间植入Nanostim LP并且接受了房室结消融的患者（n=60），对照组（CTP组）则为同期植入CTP联合房室结消融的患者(n=67)。实验组在Nanostim LP植入术后至少2周，进行房室结消融; 对照组则在CTP植入同时进行房室结消融。术后4周以内，实验组和对照组起搏器设置为VVIR 80bpm, 随后调整为VVIR60-70bpm。术后第2周，第6周以及随后每3个月进行详细的诊室起搏器程控随访或者远程随访，直至术后1年。随访主要有效性终点为可接受的感知（R波≥5.0mV）和起搏(≤2.0V/0.4ms)阈值。随访主要安全性终点为起搏器/操作相关的严重和轻微不良事件。严重不良事件包括操作相关的死亡，起搏器/导线移位以及其他需要在48小时内紧急干预的并发症，如心包填塞，心脏穿孔，大量气胸/血胸，囊袋血肿，起搏器功能障碍，膈及膈神经刺激，起搏阈值增加（植入时>2.5V/0.4ms, 随访时阈值增加>1.5 V/0.4ms），大出血以及血管并发症。不需要48小时内紧急处理的并发症列为轻微不良事件，根据发生时间是否在术后1个月以内分为早期和晚期轻微不良事件。
入选患者平均年龄74岁，试验组48%患者为男性，显著高于对照组（24%，p=0.005）, 除此之外，两组在合并症和药物应用等临床特征方面无显著差异。研究结果显示，两组有效性终点无统计学差异（57/60，95% vs 65/67，97%; P = 0.66），安全性终点方面亦无显著差异（1/60，1.6% vs 2/67，2.9%, P =1.00）。LP组有3位患者发生起搏阈值升高，其中1位改为双腔起搏植入联合抗心律失常药物治疗，1位在密切随访至1年时发生起搏和远程监测障碍，更换为双心室起搏。CTP组有2位患者发生电极导线移位并进行了手术调整。12个月随访时，两组的感知阈值无明显差异，CTP组的起搏阈值和阻抗显著高于LP组（图1）。LP组及CTP组均无起搏器及操作相关的死亡，两组各有1位患者在随访期间发生心源性死亡，主要死因是进展性心力衰竭。LP组的轻微不良事件共6例，包括早期5例：腹股沟血肿（n=1），假性动脉瘤（n=1），无需紧急干预的心包填塞（n=1）和起搏阈值增加（n=2）, 晚期1例：假性动脉瘤（n=1）。CTP组的轻微不良事件共3例,均发生在早期：假性动脉瘤和动静脉瘘（n=1），腹股沟血肿（n=1），囊袋血肿（n=1）（图2）。
图1：LP组和CTP组随访阻抗、感知和起搏阈值趋势
图2 ：LP组和CTP组不良事件比较
上述研究是第一个关于无导线起搏在房室结消融的难治性房颤患者中的临床应用研究。结果表明LP具有和CTP相似的有效性和安全性。在12个月的短期随访中，两组95%以上的患者均具有稳定的感知和阈值表现，不良事件发生率低。当然，该研究仅限于12个月的随访数据，长期有效性和安全性结果有待进一步临床观察。
（文章摘译自 Safety and Feasibility of Leadless Pacemaker in Patients Undergoing Atrioventricular node Ablation for Atrial Fibrillation, Heart Rhythm (2018), doi: 10.1016/j.hrthm.2018.02.025）
