右束支传导阻滞心衰患者ICD升级CRTD 1例
· 病变特点及其解决方案：
CRT适应证讨论：患者为中年女性，扩张型心肌病诊断10年，10年间心力衰竭反复发作，心脏扩大，射血分数低（<35％），反复住院治疗，效果不佳，且ICD成功治疗多次。心电图示：一度房室阻滞、完全性右束支阻滞，QRS时限184 ms。虽然单纯右束支传导阻滞不为CRT治疗适应证，但是REVERSE、MADIT-CRT及RAFT试验表明：QRS波越宽，患者CRT获益越大，根据病情，该患者符合2013中国CRT指南Ⅱa类适应证；并且MADIT-CRT试验表明女性患者植入CRT-D后获益多于男性（死亡或心衰风险降低69%（HR 0.31，p<0.001），单独心衰风险降低70%（HR 0.30，p<0.001）。总人群中，女性全因死亡率降低72%（HR 0.28，p=0.02），QRS间期≥150ms和LBBB患者中全因死亡风险分别下降82%和78%），建议升级ICD为CRTD，在预防心源性猝死的基础上治疗心力衰竭。
ICD功能的选择非常重要：患者植入ICD（Intrinsic 7288）后共有4次VF治疗事件，4次FVT治疗事件，ICD均正确识别并成功治疗；该患者将来发生室性心律失常的风险仍然具备，但原来的ICD没有ATP During Charging功能，在充电前不能给予一次无痛治疗的机会，采用具有Smart Shock组合（ATP During Charging，PR Logic®+Wavelet，T波过感知识别，在VF区的SVT鉴别，电极导线完整性报警和电极导线噪音报警）的CRTD，可以减少了患者误识别的几率，减少不恰当的电击，改善ICD患者的生活质量，提高对ICD接受度。最终选用Protecta CRTD。
通过CRTD植入，患者心电图QRS波宽度显著下降，心功能也有显著改善，因此，对于右束支传导阻滞QRS波>150 ms的患者，不应排除在CRT植入人群之外，尤其女性心衰患者。
· 证据引用：
J Am Coll Cardiol 2011; 57: 813–20.
MADIT-CRT研究共入选1820名患者，包括453名女性和1367名男性。女性患者中非缺血性心肌病和LBBB更多，肾功能损害比例更少，与男性比较。总之，女性患者植入CRT-D后获益多于男性，死亡或心衰风险降低69%（HR 0.31，p<0.001），单独心衰风险降低70%（HR 0.30，p<0.001）。总人群中，女性全因死亡率降低72％（HR 0.28，p=0.02），QRS间期≥150 ms和LBBB患者中全因死亡风险分别下降82％和78％。
Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2009; 361(14) : 1329-38.
Daubert C, et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54 (20): 1837-46.
REVERSE、MADIT-CRT及RAFT试验表明：CRT降低NYHAⅡ级患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D；QRS波越宽，患者CRT获益越大。
Virtual ICD: A Model to Evaluate Shock Reduction Strategies. Presented at HRS 2010 (P03-125).
应用SmartShock™ 98％患者 1年内，92%患者5年内没有不恰当的电击。
PainFree SST Trial Primary Results表明：DR/CRT-D：一年内，98.2％患者无不恰当电击。
· 该病例需要选择该器械植入的理由及注意事项：通过CRTD植入，患者心电图QRS波宽度显著下降，心功能也有显著改善，因此，对于右束支传导阻滞QRS波>150 ms的患者，不应排除在CRT植入人群之外，尤其女性心衰患者。
植入器械：Protecta CRTD D364TRG
病史资料（女，45岁，60 kg）
就诊时间： 2015年12月。
主诉： 因“ICD电池耗竭”入院。
现病史： 患者10年前无明显诱因出现胸闷、气短及心悸症状伴水肿，伴阵发性意识丧失，患者就诊于北京阜外医院，诊断为“先天性心肌病 心力衰竭 心律失常 阿斯综合征”，行强心利尿及改善心功能治疗好转出院，并于我院行ICD植入治疗，术后患者未有意识丧失，但仍有间断性水肿及气短、胸闷症状发作，平素规律服用“阿司匹林、辛伐他汀、地高辛、螺内酯、卡维地洛等药物”，近期无不适，今日为求进一步行ICD更换术入住我院，患者自发病以来，睡眠可，精神可，大小便正常。
既往史： 既往体健，否认高血压、糖尿病病史，心脏扩大病史十余年，多次心衰病史，TIA病史三年，否认肝炎，结核等传染病及其密切接触史，否认外伤，手术输血史，否认食物药物过敏史。
个人史： 生于原籍，未到过疫区，无烟酒等特殊不良嗜好。
体格检查： 血压128/76 mm Hg，心率60次／分，双肺呼吸音清，双肺底少量湿啰音。叩诊心尖位于第5肋间左锁骨中线，心律齐。肝脏、脾未触及。双下肢无水肿。
入院心电图： 窦性心律、一度房室阻滞、完全性右束支阻滞，QRS时限184 ms。
超声心动图： 左心房舒张末期内经40 mm，左心室69 mm，左室射血分数34%，二尖瓣中-大量返流，三尖瓣少量返流，主动脉瓣口少量返流，左室收缩功能减退。
实验室检查： NT-ProBNP 4000 pg/ml。
心功能分级： Ⅲ级。
初步诊断
入院诊断： 1. 扩张型心肌病 心脏扩大；2. 心律失常 ICD植入术后；3. 心力衰竭 心功能Ⅲ级。
危险评估： 该中年女性、扩张型心肌病10年、心力衰竭反复发作，心脏扩大，射血分数低，室性心律失常反复发作，ICD成功治疗多次。
诊疗策略： 入院后给予强心力利尿治疗，考虑患者仍有心衰症状，EF值<35%，QRS波>150ms。遂决定升级植入心脏再同步治疗心律复律除颤起搏器（CRTD，Protecta D364TRG，美敦力公司）左心室导线植入左心室侧静脉。
选用该策略器械理由： 患者中年女性，既往因SCA二级预防植入ICD，植入后有发生VF且正确治疗，现具有择期更换指征（ERI），且患者心功能不佳，符合最新2013年中国CRT指南，Ⅱa类适应证：窦性心律，非LBBB，QRS波时限>150 ms在优化药物治疗后，LVEF≤35%，NYHA Ⅲ和不必卧床的Ⅳ级患者，推荐有／无ICD功能的CRT，升级CRT治疗临床获益程度大。
其他说明： 拟于12月4日行CRT-D植入。
手术过程
手术时间： 入院第三天。
过程1说明： 经静脉借助左室递送系统6250C将左室双阴极起搏导线4196送入冠状静脉，造影后发现分支静脉走形非常迂曲，先尝试双导丝进入，后失败，后借助分支静脉递送系统Attain Select Ⅱ 6248DEL，将左室电极4196植入于冠状静脉分支后侧静脉。 保留原有的心房电极（心房位置：右心耳），右室除颤电极（右室导线位置：心尖部）。
心房导线位置：右心耳；右室导线位置：心尖；左室导线位置：后侧静脉。
过程2说明： 导线电学参数
过程3说明： 制作囊袋、植入起搏器。
囊袋部位：切开左侧锁骨下囊袋，逐层分离，取出原起搏器，植入新的CRTD。
术者反馈：一定要把原来ICD的识别功能关闭，防止在术中出现体外干扰导致误识别。过程4说明： 诊断／识别／治疗参数：由于原先设置参数识别治疗VF均成功，更换后CRTD参数按原ICD参数设置，并且Protecta具有Smart Shock组合功能（ATP During Charging，PR Logic®＋Wavelet，T波过感知识别，在VF区的SVT鉴别，电极导线完整性报警和电极导线噪音报警），减少了患者误识别的几率。
过程5说明： 术中无线遥测CRTD，心室电极感知测试R波3.2 mV，不符合ICD心室感知标准，后更改CRTD感知向量Tip->Coil，测试心室感知为10.4 mV，无需调整心室除颤电极导线。
术前心电图：
术后心电图：
术前造影图：
术后造影图：
术后管理与随访
术后管理：
术后用药：室早较多，加用倍他乐克片。
术后检查：术后1周患者心力衰竭症状明显改善。 术后心电图QRS时限缩窄到130 ms。
术后程控：
术后一周，CRT参数优化。日期：2015年12月11日。
程控模式：双心室起搏。
参数： PAV/SAV：130/100； VV：LV first 20 ms。
观察指标：“BV”marker，QRS宽度_130 ms。
CRT疗法简介
Cardiac Resynchronization Therapy（CRT）是一种非药物治疗心力衰竭的方法，在右心房、右心室和左心室分别植入电极导线，通过起搏的方法使心房和左、右心室按顺序激动，以恢复心脏收缩的同步性，称为心脏再同步治疗（CRT）。
医师简介
卫海松，山西潞安集团总医院心内科主任，副主任医师，山西省医师协会常委，山西省心血管病学会心电生理起搏学会委员。从事心血管内科疾病诊疗、科研、教学工作，熟练掌握心内科常见病、多发病的诊治，尤其是危重症患者的救治，擅长心血管病介入诊断与治疗，精通冠状动脉造影术、冠状动脉支架置入术、心电生理检查、射频消融术、起搏器植入术等，累积完成心脏介入手术数千例，积累了丰富的临床经验，对急性心肌梗死的介入治疗及抢救有丰富的经验，多次荣获市科技进步二等奖，承担国家“十二五”项目二项。
